TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE DELL’OBESITA’. Mariantonietta Fabbricatore
A differenza della maggior parte delle patologie trattate con la terapia cognitivo-comportamentale, l’obesità non è considerata una malattia psichiatrica, tanto è vero che l’ultima edizione del Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM-IV American Psychiatric Association,1994) non include l’obesità tra le patologie psichiatriche. Lo sviluppo di questa condizione inoltre non sembra legato necessariamente alla presenza di problemi psichiatri o psicologici. Infatti le numerose ricerche condotte nei pazienti obesi, sulla psicopatologia della loro condizione, non hanno fornito risultati concordanti. In particolare in alcuni di questi studi (Telch & Agras,1994) è stato dimostrato che le differenze rilevate nel profilo psicopatologico dei soggetti obesi e di quelli non obesi sono minime e di difficile interpretazione. Altre ricerche (Wadden, Foster, Letizia, Wilk 1993), al contrario, hanno messo in evidenza valori, nei test psicometrici specifici per la depressione, l’ipocondria e l’impulsività, più elevati nei soggetti obesi. Pertanto la conclusione a cui si è arrivati attualmente è che l’obesità non sia necessariamente legata a tratti psicopatologici, ma si è pensato piuttosto che i fallimenti, sperimentati da questi pazienti nella perdita del peso corporeo con le conseguenti difficoltà nelle relazioni interpersonali, possano incidere negativamente sui livelli di autostima. Inoltre, secondo un’altra interpretazione, si asserisce che l’obesità possa assumere diverse forme in relazione alla struttura di personalità dei soggetti che ne sono affetti (Molinari 2001). Tuttavia il recente e preoccupante aumento della prevalenza di questa condizione, sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, ha reso urgente lo sviluppo di nuovi modelli di prevenzione e di cura in grado di fermare l’epidemia, ormai globale, dell’obesità. Perseguendo questo obiettivo la medicina basata sull’evidenza clinica ha permesso di individuare due trattamenti non chirurgici dell’obesità che si sono dimostrati in grado di determinare una significativa perdita di peso corporeo: la terapia comportamentale e la terapia farmacologica. La psicoterapia comportamentale è nata negli anni cinquanta, in contrapposizione alle terapie psicodinamiche, come reazione alla evidenza della scarsa efficacia di tali terapie nella cura delle patologie prese in esame. Infatti con la terapia comportamentale si erano ottenuti risultati positivi nella cura dell’ansia e delle fobie mentre la terapia psicoanalitica aveva fallito in questo intento. La novità della terapia comportamentale era rappresentata dal fatto che venivano impiegate delle strategie specifiche, derivate dai risultati di esperimenti condotti sui meccanismi dell’apprendimento, dirette alla cura e rimozione dei sintomi. Tuttavia sia la terapia comportamentale che quella farmacologica impiegate nel trattamento dell’obesità non hanno dato evidenza di riuscire a far mantenere risultati oltre i due anni. Infatti dai dati disponibili si evidenzia che circa l’80% dei pazienti obesi, trattati con la terapia comportamentale, otteneva in un periodo variabile dai quattro ai sei mesi una perdita media del peso corporeo del 10% (Wadden, 1999) ma si è anche osservato in studi sul follow-up che la maggior parte dei pazienti recuperava tutto il peso corporeo perduto in circa tre anni (Wadden, 1999). Una ragione per la spiegazione di tale fenomeno può essere rappresentata dal fatto che la terapia comportamentale tradizionale dell’obesità ha prestato scarsa attenzione al contributo dei processi cognitivi implicati nella regolazione del comportamento e, solo recentemente, autori di scuola cognitiva si sono occupati dell’analisi dei meccanismi cognitivi implicati nel fenomeno del recupero del peso corporeo.(Carter & Fairburn). Aaron Beck è stato il primo a mettere in evidenza il ruolo fondamentale di pensieri disfunzionali nel mantenimento di uno stato di depressione e successivamente le metodologie cognitive sono state affiancate a quelle comportamentali e si e sviluppata così la terapia cognitivo comportamentale. In un primo momento la terapia cognitivo comportamentale è stata impiegata nella cura della depressione, dei disturbi di ansia, nell’attacco di panico ma poi è stata sperimentata anche in altri campi tra i quali rientrano i disturbi del comportamento alimentare. Tutte le applicazioni della terapia cognitivo comportamentale sono basate su ricerche scientifiche che hanno dimostrato la presenza di pensieri disfunzionali in un vasto numero di condizioni ritenute patologiche. L’analisi dei meccanismi cognitivi e comportamentali implicati nel recupero del peso corporeo ha portato Delle Grave ad elaborare un programma di terapia cognitivo-comportamentale specifico per la cura dell’obesità. Il programma partendo dai modelli di terapia comportamentale, già dimostratisi efficaci nel produrre una perdita di peso corporeo, ha aggiunto nuove componenti cognitive per favorire il mantenimento del peso corporeo. L’Autore della metodica, sulla base della sua esperienza clinica, ha osservato che il successo nel mantenimento di una “moderata” perdita di peso corporeo e l’eventuale ricaduta dipendono principalmente da fattori cognitivi e comportamentali. Il trattamento pertanto differisce dalla sola terapia comportamentale e dalle altre terapie, usate nel trattamento dell’obesità, perché propone anche una strategia basata su di uno schema cognitivo che bilancia il cambiamento e l’accettazione del peso ottenuto.Il modello terapeutico è diviso in due fasi: una che si occupa della perdita di peso corporeo e l’altra dedicata al mantenimento, queta ultima fase è centrata sull’acquisizione di una mentalità e dei relativi comportamenti necessari per il mantenimento nel tempo del peso corporeo perduto. In particolare la Fase Uno ha l’obiettivo di far ottenere un dimagrimento pari al 10% del peso corporeo di partenza, mentre la Fase Due è mirata a raggiungere una condizione di stabilità ponderale. Il passaggio dalla Fase Uno alla Fase Due si verifica solo dopo che il paziente ha ottenuto la perdita di peso prevista. Gli obiettivi principali del programma sono fondamentalmente tre: - Consentire ai pazienti obesi di ottenere una perdita di peso corporeo di almeno il 10%. - Addestrare i pazienti a fronteggiare gli ostacoli al mantenimento del peso corporeo ottenuto. - Aiutare i pazienti a mantenere costante nel tempo la perdita di peso conseguita L’obiettivo finale di tutto il trattamento è quello di mettere il paziente in condizioni di modificare il suo stile di vita al fine di mantenere costante un peso corporeo valutato sano e di correggere l’abitudine a gratificarsi con il cibo.Il progamma si articola ulteriormente in cinque step definiti “moduli flessibili”, tale denominazione deriva dal fatto che ogni modulo viene applicato in modo flessibile in base alle necessità del paziente. I primi tre moduli sono finalizzati al raggiungimento della perdita ponderale, il quarto modulo è orientato, in modo eslusivo, a favorire l’accettazione del mantenimento del peso corporeo ottenuto ed infine il quinto è il vero mantenimento e si propone l’obiettivo di aiutare il paziente a mantenere, costante nel tempo, il peso ottenuto seguendo le fasi precedenti.Analizzando nel particolare il programma, nel primo modulo il paziente viene orientato sulla struttura del trattamento e gli viene descritta la base teorica del programma. Successivamente vengono presentati al soggetto una serie di compiti, da svolgere a casa, che includono il monitoraggio dell’alimentazione adottata e dell’attività fisica svolta mediante la compilazione di un diario, infine il paziente è invitato a controllare settimanalmente il peso corporeo.Il diario alimentare è lo strumento considerato più importante di tutto il programma, aiuta l’individuo a valutare il suo comportamento alimentare e, parallelamente, a diventare consapevole delle situazioni e delle circostanze che inducono condotte non funzionali. Il diario dell’attività fisica ha uno schema simile a quello del diario alimentare ed è riportato sotto a quest’ultimo. Tramite l’uso del diario viene favorito, nel paziente, non solo un cambiamento del comportamento alimentare ma anche del suo stile di vita.La richiesta del controllo settimanale del peso ha lo scopo di aiutare il paziente ad acquisire uno dei comportamenti ritenuti fondamentali per il mantenimento del peso corporeo per l’appunto quello di pesarsi una volta a settimana per tutta la durata della vita.Nel secondo modulo del programma il paziente viene aiutato a modificare l’alimentazione al fine di perdere peso corporeo e gli vengono forniti consigli specifici per seguire il piano alimentare che è stato strutturato secondo il sistema di scambio dei gruppi alimentari messo a punto dall’Associazione Americana per il Diabete (American Diabetes Association,1998). Tale sistema prevede lo scambio degli alimenti suddivisi in sei gruppi alimentari, all’interno di ogni gruppo sono possibili numerose sostituzioni senza che questo comporti di dover contare le calorie del cibo e modificare la composizione qualitativa dell’alimentazione. La metodica consente di variare l’alimentazione secondo le preferenze e le necessità dell’individuo. Un altro fine a cui punta il secondo modulo è quello di far ottenere al paziente un incremento dell’attività fisica, non necessariamente praticando un’attività fisica strutturata e programmata, ma semplicemente riducendo le sue attività sedentarie e adottando, in tal modo, uno stile di vita più attivo.Il terzo modulo ha per obiettivo la gestione degli ostacoli che il paziente potrebbe incontrare nell’applicare il programma dell’alimentazione concordata e della modificazione dei livelli di attività fisica messi a punto nel modulo precedente. Inoltre sono previsti in questa fase una serie di interventi cognitivi e comportamentali mirati a risolvere le problematiche specifiche incontrate da ogni singolo paziente. In particolare si ricorre ai seguenti interventi: l’intervento motivazionale, il controllo degli stimoli, il “training skill”, la risoluzione dei problemi, il “mindfulness training” e soprattutto la ristrutturazione cognitiva. La motivazione del paziente a dimagrire è uno dei punti più cruciali del programma , infatti è stato osservato che la motivazione non è quasi mai stabile ma tende a diminuire soprattutto se il soggetto incontra delle difficoltà nel seguire sia il programma alimentare che quello dell’attività fisica e, di conseguenza, il peso non si modifica secondo le sue aspettative. Per questo motivo il terapeuta deve prestare sempre attenzione al livello di motivazione dell’individuo cercando di mantenerla elevata per tutto il corso della terapia.Il quarto ed il quinto modulo del programma, a differenza di quelli precedenti, non sono finalizzati ad ottenere una riduzione del peso corporeo ma sono stati studiati, il primo, per superare gli ostacoli che si oppongono all’accettazione della riduzione ponderale ottenuta e, il secondo, per mantenere costante nel tempo il peso corporeo raggiunto. Nei pazienti obesi si possono riscontrare in molti casi convinzioni disfunzionali riguardo al peso e alle forme corporee. Tali convinzioni sono il riflesso e la conseguenza dei commenti fatti dai familiari e dagli amici nei confronti del soggetto obeso. Compito del terapeuta è aiutare l’individuo a identificare, valutare e mettere in discussione sia gli ideali di magrezza che gli stereotipi sociali nei confronti dell’obesità ed infine riuscire a proteggersi da tali pensieri disfunzionali. L’obiettivo di questa operazione, definita “ristrutturazione cognitiva”, è quello di favorire nel paziente l’accettazione piena del peso raggiunto e delle sue forme corporee riducendo l’importanza attribuita a questi due aspetti della persona. Infatti, si è visto che uno degli ostacoli al mantenimento del peso corporeo raggiunto è rappresentato dal fatto che spesso il paziente obeso nutre degli obiettivi non realistici, riguardo alla perdita ponderale, e si pone inoltre degli altri obiettivi che non sono raggiungibili con il solo decremento del peso corporeo. Spesso si osserva che i pazienti obesi si pongono degli obiettivi primari, quali il miglioramento dell’aspetto fisico e delle relazioni interpersonali, l’innalzamento del livello di fiducia in se stessi e dell’autostima, e sperano di raggiungerli con il decremento ponderale. In questo caso l’intervento del terapeuta deve essere mirato a far scoprire al paziente che solo alcuni di questi obiettivi possono essere raggiunti con la riduzione del peso corporeo mentre altri si possono conseguire diversamente, senza necessariamente dover dimagrire. E’ stato osservato che si ottiene, in questo modo, una maggiore soddisfazione da parte del paziente nei confronti del peso raggiunto e, di conseguenza, viene favorita una migliore accettazione del suo mantenimento.Nel quinto ed ultimo modulo del programma l’attenzione è rivolta soprattutto al mantenimento a lungo termine della riduzione ponderale ottenuta. Si stabilisce con il paziente un ambito specifico nel quale il peso corporeo può variare e si forniscono le informazioni per monitorare e mantenere, nell’ambito previsto, il peso corporeo. Il terapeuta, a questo punto, sottolinea l’importanza del monitoraggio del peso, ottenuto pesandosi una volta a settimana, facendo riferimento al dato che tale comportamento è stato riscontrato nei soggetti che sono riusciti a mantenere costante nel tempo il peso corporeo. Infine al paziente vengono fornite le istruzioni per fronteggiare e recuperare il controllo appena nota che il peso tende a salire nuovamente oltre i due chilogrammi rispetto al valore di mantenimento prestabilito. Infine, se il paziente vuole ancora perdere peso, gli viene consigliato di affrontare un nuovo dimagrimento solo dopo aver mantenuto il peso corporeo già ottenuto per almeno sei mesi. Infatti è noto che il consolidamento delle abilità necessarie per il controllo del peso si ottiene in un periodo lungo di tempo. Trascorso questo tempo si prenderà in considerazione un nuovo piano di dimagrimento analizzando, con il paziente, le difficoltà che si potranno presentare e sottolineando, alla fine, la necessità di far seguire sempre ad ogni perdita di peso corporeo la necessaria fase di mantenimento. Infatti, come è già stato più volte evidenziato in numerosi studi clinici, il grande problema nella terapia dell’obesità non è rappresentato dalla perdita del peso, che si può ottenere nella maggioranza dei casi, ma dal mantenimento del risultato ottenuto costante nel tempo. E’ proprio su questo aspetto che il terapeuta deve focalizzare l’attenzione e le energie del paziente al fine di vincere la battaglia contro l’obesità.
BIBLIOGRAFIA 1)1° RAPPORTO SULL’OBESITA’ IN ITALIA. Istituto Auxologico Italiano. Franco Angeli Editore, Milano 1999. 2) 2° RAPPORTO SULL’OBESITA’ IN ITALIA. Istituto Auxologico Italiano. Franco Angeli Editore, Milano 2000. 3) 3° RAPPORTO SULL’OBESITA’ IN ITALIA. Istituto Auxologico Italiano. Franco Angeli Editore, Milano 2001. 4) LiGIO’ 99 Linee Guida Italiana Obesità. Task Force Obesity Italia (TFOI). Edizioni Pendragon srl, Bologna 1999. 5) Mannucci E, Ricca V, Rotella CM: Il Comportamento Alimentare nell’Obesità. Fisiopatologia e clinica. EDRA Medical Publishing & New Media 2001. 6) Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emary G: Terapia cognitiva della depressione. Bollati Boringhieri, Torino, 1987. 7) Dalle Grave R.: Terapia cognitivo-comportamentale dell’obesità. Ed. Positive Press, Verona 2001.
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