ESPERIENZE DI DIAGNOSI PRECOCI AMBULATORIO DI NEUROPSICOLOGIA S. SPIRITO ROMA Vincenza Berardi
PRESENTAZIONE L'equipe dell'ambulatorio di neuropsicologia del S. Spirito diretta dal Dott. Domenico Carratelli (neurologo e geriatra) e composta dalla Dott.ssa Vincenza Berardi (psicologa, psicoterapista), dalla Dott.ssa Cristina Dallatomasina (psicologa, psicoterapista) e dalla logopedista Carla Chiarelli, ha svolto un protocollo di indagine neuropsicologica con l’obiettivo primario di discriminare, con un elevato grado di accuratezza, i soggetti anziani con sospetta demenza da quelli normali.Il nostro lavoro, comunque non si è limitato alla sola ricerca della malattia, ma si è esteso alla valutazione contemporanea degli aspetti funzionali, psichici, relazionali e sociali del paziente in quanto convinti che solo una strategia che si fondi sulla valutazione globale dei bisogni può fornire informazioni complete sui problemi della persona anziana ed essere utile per la definizione di un piano terapeutico finalizzato alla conservazione della massima autonomia personale e sociale. Tale modus operandi troverà pratica applicazione presso un centro diurno nella ASL RME di prossima attivazione.La valutazione utilizzata è stata, pertanto, multidimensionale - interdisciplinare nel corso della quale i problemi dell’anziano sono stati indagati e descritti con la valutazione delle risorse, delle potenzialità e dei bisogni della persona per un intervento focalizzato sui problemi. Il metodo utilizzato ha previsto il contributo di più figure professionali al fine di raccogliere informazioni sui parametri fisici, mentali, psicologici, sociali e funzionali; ed ha concentrato le attenzioni su un compito importante quale la definizione del livello di autonomia e la valutazione nel tempo delle modificazioni. L’assolvimento di detto compito ha comportato una maggiore estensione del periodo di visita rispetto a quello tradizionalmente necessario in quanto per la raccolta delle informazioni ci si è avvalsi oltre che del paziente anche dei familiari o delle persone che assistono il paziente. L’approccio clinico al paziente con decadimento cognitivo è stato basato su una valutazione a più stadi: - il primo obiettivo è stato quello di determinare l’esistenza di un deterioramento cognitivo, rispettando i criteri per la demenza ( DSM IV e ICD-10), in modo da definire una diagnosi precoce, visto che attualmente ciò è l’unico strumento a disposizione del terapeuta per tentare di prolungare l'autonomia del paziente affetto dalla malattia. A tale scopo è stata condotta una valutazione clinica con un’anamnesi mirata, esami fisici e neurologici, valutazione dello stato funzionale, valutazione dello stato mentale e valutazione della patologia e dei farmaci usati. E’ stata dedicata altresì particolare attenzione alla presenza di fattori depressivi per una diagnosi differenziale. - Il secondo passo ha riguardato l’interpretazione dei risultati dei test di valutazione dello stato mentale e funzionale. Questa attività ha normalmente fornito tre possibilità: risultati normali (assenza di deficit cognitivi e nessuna perdita funzionale), risultati patologici (presenza di deficit cognitivi e perdita funzionale), risultati dubbi in base ai quali veniva suggerito un approfondimento attraverso una valutazione strumentale. - Il terzo passo dedicato alla valutazione clinica e strumentale del paziente attraverso l’esecuzione di test neuropsicologici, esami di laboratorio e neuroimmaging. - Il quarto passo ha riguardato la definizione, con un buon grado di probabilità,dell’eziologia della sindrome demenziale. - Il quinto passo è stato quello di valutare la severità del deterioramento cognitivo e funzionale, le modificazioni comportamentali, la situazione familiare, sociale e ambientale, al fine di impostare un trattamento farmacologico, riabilitativo o di pianificazione degli interventi assistenziali. A tale scopo spesso ci si è avvalsi delle strutture già esistenti sul territorio della ASL RME, quali il centro UVA per la distribuzione gratuita dei farmaci e l’assistenza domiciliare, i letti di respiro di recente costituzione presso Villa Grazia, il CIM per gli approfondimenti necessari in presenza di sintomi psicotici. Per quanto concerne la difficoltà nella scelta di un protocollo questa è stata essenzialmente dovuta al fatto che, non essendoci ad oggi un accordo in letteratura su quale sia la batteria di base da usare nella diagnosi delle demenze(1;2 ), eravamo consapevoli della necessità di dover operare una sintesi tra i dati raccolti dall’osservazione clinica ( con valenza fortemente soggettiva) e quelli oggettivi derivati dall’uso di scale standardizzate sulla popolazione italiana.
STRUMENTI E METODI L'osservazione clinica è stata condotta su 97 pazienti presso l’ambulatorio di neuropsicologia dell’Ospedale S.Spirito di Roma, attivo da due anni per due giorni a settimana. La valutazione clinica iniziale veniva effettuata dal neurologo-geriatra; successivamente venivano programmati i colloqui personali e con i familiari per l’approfondimento dell’anamnesi comportamentale e la somministrazione di test neuropsicologici, che venivano di solito condotti in due incontri della durata di 30 - 45 minuti ciascuno.La scelta degli strumenti di valutazione è stata determinata dal setting - ambulatorio di neuropsicologia- e dallo scopo che l’equipe si era prefissato e cioè quello di individuare i deterioramenti mentali nelle sue primissime fasi, in modo da pianificare l’utilizzo di servizi e risorse disponibili per tentare di arginare la progressione della malattia qualora confermata nei follow-up.Le aree esplorate, per lo screening o la valutazione complessiva delle funzioni cognitive, sono state: il linguaggio, le funzioni visuopercettive e visuospaziali, la funzionalità senso-motoria, la memoria e le funzioni ad esse correlate (quali l’orientamento, l’attenzione e la concentrazione), la capacità di svolgere attività intellettive e risolvere problemi.Gli strumenti utilizzati nella valutazione psicometrica ( estremamente utile nei casi iniziali o nelle forme dubbie o atipiche) sono tutti standardizzati, in modo da confrontare le performance del soggetto con i valori di riferimento, e sono stati i seguenti: - Mini - Mental State Examination (MMSE) (3) è un test neuropsicologico molto diffuso e breve, utile per l’esame dello stato mentale e già validato per classi di età e scolarità nella popolazione italiana (Magni E et al, 1996 (4)). - - Milan Overall Dementia Assessment (MODA) (5) è una scala che fornisce un punteggio complessivo di due scale di autonomia, di orientamento e delle prestazioni a una breve batteria neuropsicologica; permette di ottenere un profilo delle funzioni cognitive più ampio del precedente test, utile per soggetti affetti da un declino cognitivo iniziale o per fini medico legali, la sua somministrazione è però più lunga. - Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS) (6) - scala idonea a differenziare tra non demenza e demenza e a classificare il grado di deterioramento sia cognitivo che comportamentale, utile per poter valutare le modificazioni nel tempo. L’equipe ha utilizzato la versione italiana di Fioravanti (7). - Activity Daily Living (ADL) e Instrumental Activities of Daily Living (IADL) (8) - scale utili per la diagnosi funzionale. - - Matrici Progressive colorate di Raven (9) – test di intelligenza logico-deduttiva su dati visuospaziali . - - Geriatric Depression Scale GDS (10) - scala per la valutazione della depressione negli anziani; la versione usata da noi è stata quella di Fabiano Cavarzeran(11).
RISULTATI Dai dati raccolti durante la nostra esperienza si evince l’eterogeneità degli utenti del servizio che hanno fatto richiesta di una indagine neuropsicologica (età minima 21 e massima 97 anni; scolarità da 0 a 17 anni). Per ottenere una immagine dei risultati raccolti il più possibile fedele, ho ritenuto opportuno organizzare i dati suddividendo gli utenti in 7 fasce di età (< 39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; 80-89; > 90.) e secondo il grado di gravità patologica riscontrato; in tal modo è stato possibile calcolarne le percentuali.Nel campione esaminato è possibile evidenziare che l’identificazione di un decadimento mentale nelle fasi iniziali è correlato all’età e si potrebbe ipotizzare che lo sia in modo inversamente proporzionale dai 50 anni in poi. Infatti il 20% ha riportato una gravità di I grado tra i 40-49 anni; il 40% tra i 50-59; il 27% tra i 60-69; il 15% tra i 70-79; il 10% tra gli 80-89; mentre scompare oltre i 90 anni. Il protocollo da noi utilizzato ci ha permesso di individuare 23 pazienti su 97 con un declino cognitivo lieve ( di I e II grado), che in alcuni casi è stato già riconfermato dai successivi follow-up a 6 e a 12 mesi.Pur nella consapevolezza della particolarità del campione di pazienti considerato, si ritiene che i risultati ottenuti possano essere molto importanti per la conservazione dell’autonomia del paziente e per consentire un eventuale rallentamento dell’evoluzione della demenza; in tal senso è auspicabile una maggiore sensibilizzazione da parte dei medici di base nel richiedere una indagine anche per pazienti dai 50 anni in poi, che riferiscono maggiori difficoltà di memoria rispetto al passato.Dai grafici risulta evidente come con l’aumentare dell’età vi sia un aumento quasi esponenziale delle persone affette da demenza e del grado di gravità. Infatti se si considerano i grafici rispetto alla gravità di grado XIII, che è il grado massimo da noi considerato, si può osservare che la percentuale passa dal 19% dei pazienti di età tra i 60-69 al 21% per quelli tra i 70-79, per aumentare al 32% fra gli 80-89 anni ed arrivare al 60% per gli anziani dai 90 anni in su. Questo sta ad indicare che la malattia, evidenziando un picco intorno ai 90-95 anni, è da considerarsi età – correlata(12).
CONCLUSIONI La nostra esperienza ci ha insegnato che giungere alla diagnosi di demenza, con un alto grado di accuratezza è un compito non facile soprattutto nelle fasi iniziali, in quanto vi possono essere errori, sia nel senso di falsi positivi sia di falsi negativi che possono avere drammatiche conseguenze per i pazienti e i loro familiari.La difficoltà è ulteriormente accresciuta dalla consapevolezza che molto raramente è possibile disporre di valutazioni psicometriche antecedenti alla comparsa dei sintomi clinici, per cui la dimostrazione della presenza di un declino delle funzioni cognitive rispetto ad un precedente livello raggiunto dal paziente si basa quasi esclusivamente sulla raccolta della storia clinica e sulla valutazione dello stato mentale.Consapevoli delle difficoltà, l’equipe, nelle forme iniziali di demenza, ha ritenuto estremamente necessario confermare o meno il sospetto clinico di demenza con ripetuti follow-up a 6 e a 12 mesi per verificare la progressione o meno dei deficit.Questa esperienza ha portato anche all’individuazione di differenti profili neuropsicologici. Ciò è stato utile soprattutto per la diagnosi differenziale di quelle forme di demenza in cui nè la clinica nè gli esami neuroradiologici o di laboratorio riescono a fornire dati discriminativi, come nel caso delle forme di pseudo-demenza depressiva, che sono difficilmente differenziabili dalle forme iniziali di demenza degenerativa. Noi abbiamo potuto verificare che nei pazienti depressi i disturbi menesici generalmente non si accompagnano a ulteriori deficit di tipo cognitivo (13), che invece sono presenti già nel loro primo manifestarsi nelle forme degenerative(14); purtroppo questi dati attualmente, sono riferiti solo a pochi pazienti per cui non è stato possibile fornire in quest’articolo una percentuale che ci ripromettiamo di indicare in un prossimo futuro.
BIBLIOGRAFIA 1.MorrisJC,Heyman A,Mohs RC,et al. TheConsortium to establish a registry for Alzheimer’s disease (CERAD). Part 1 Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer’s disease. Neurology 1989;1159-65. 2.Welsh Ka, Butters N,Mohs RC, et al. The Consortium to establish a registry for Alzeimer’s disease (CERAD). Part V. A normative study. Neurology 1994; 44:609-14. 3.Folstein MF, Folstein SE, McHugh Pr: “Mini-Mental State”: a praticol method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiar Res 1975; 12: 189-98. 4.Magni E, Binetti G, Padovani A, et al: The Mini- Mental State Examination in Alzheimer’s disease and multi-infarct dementia. Int Psycogeriatr 1996;8 (1):127-34. 5.Brazzelli M, Capitani E, Della Sala S, et al: A neuropsychological instrument adding to the description of patients with suspected cortical dementia: the Milan overall dementia assessment. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1994; 57(12):1510-7. 6.Rosen WG, Mohs RC, Davis KL: A new scale for Alzheimer’s disease. Am J Psychiatr 1984; 141:1356-64. 7. Fioravanti M: ADAS- Alzheimer’s Disease Assessment Scale : versione italiana. Manuale O.S. Organizzazioni Speciali, Firenze. 1996. 8. Lawton Mp e Brody EM: Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living Gerontologist 1969: 9:179-86 9. Raven JC. Progressive Matrices. Sets A, Ab, B: board and book forms. London: Lewis, 1947. 10. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL et al: Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. J Psychiatr Res 1983; 17:37-49. 11. Fabiano Cavarzeran, FIDIA Farmaceutici, Italia e Thomas Crook, Memory Assessment Clinics, Bethesda, Maryland, USA. 12. Bianchetti A, Metitieri T, Trabucchi M, La demenza strumenti e metodi di valutazione Utet 2001;Cap. 2: 9-11. 13.Caltagirone C, Benedetti N, Nocentini U, Gainotti G, Demenza e pseudo-demenza depressiva: diagnosi differenziale su base neuropsicologica. Archivio Psicologia, Neurologia, Psichiatria 1985; 46: 216-33. 14. Trabucchi M, Le demenze Utet 1998; 4: 109-118.
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