PATOLOGIE
ANDROLOGICHE DELL’ETÀ GIOVANILE: FATTORI
DI RISCHIO NELL’ASSUNZIONE DI SOSTANZE DOPANTI Dott.
Matteo Simone L’impiego degli steroidi anabolizzanti (SA) al fine di esaltare le capacità atletiche è con ogni probabilità il fenomeno doping più diffuso e consistente mai registrato. Gli SA vengono assunti a cicli (cycling), con periodi di assunzione di 8-12 settimane, ripetuti dopo 6-10 settimane di wash-out. Il dosaggio degli SA viene aumentato progressivamente nelle prime settimane sino a raggiungere il massimo a metà del ciclo e poi ridotto progressivamente. E’ inoltre frequente il fenomeno dello stacking, cioè il ricorso contemporaneo a due o più preparati, sia per via orale che per via parenterale, a dosi sovraterapeutiche (Giada F., Conte R., Palatini P., 1999). Effetti nocivi dovuti alla somministrazione di SA sono stati riscontrati sia nei pazienti in trattamento con dosi fisiologiche di SA per varie patologie, sia ed in maniera ancor più evidente, negli atleti dopati con dosaggi sovraterapeutici. In generale gli effetti tossici degli SA, tranne forse quelli sul miocardio, sono di breve durata e reversibili, dopo sospensione di questi composti, nell’arco di alcune settimane. Molti atleti assumono SA in modo quasi continuativo per lunghi periodi di tempo, per cui tali effetti nocivi possono divenire stabili e costituire un serio rischio per la salute. Clinicamente nell’uomo adulto si verifica: ingrandimento delle ghiandole sebacee e della loro secrezione di sebo con sviluppo di lesioni acneiche ed alopecia; ipotrofia testicolare con alterazioni delle spermatogenesi (oligo-astenospermia) e conseguente compromissione della fertilità; ipertrofia prostatica; ginecomastia; aumento della libido e della potenza sessuale. Nel periodo di wash-out si registra un calo importante della libido e della potenza sessuale. Nella femmina adulta l’assunzione di SA determina uno stato di virilizzazione con elevati livelli di testosterone circolante, caratterizzato da: irsutismo; acne; abbassamento del tono di voce per alterazione delle corde vocali; ipertrofia clitoridea; diminuzione del volume mammario; irregolarità mestruali; aumenti dell’aggressività e della libido; calvizie di tipo maschile. Tali modificazioni sono reversibili, tranne l’ipertrofia clitoridea e le modificazioni del timbro vocale, che tendono a permanere nel tempo, anche dopo sospensione dei farmaci. Gli SA durante la gravidanza, a causa della loro capacità di attraversare la placenta, possono determinare virilizzazione dei feti femmina. Negli utilizzatori di SA sono stati riportati cambiamenti della personalità che vanno da un’aumentata irritabilità, a comportamenti violenti ed antisociali, sino ad alcune segnalazioni di vere e proprie psicosi. In genere tali disturbi del comportamento ritornano alla norma dopo sospensione degli SA. Recenti lavori indicano che l’utilizzo di SA si associa frequentemente con l’abuso di altre droghe quali cocaina, eroina, alcol, marijuana e sigarette. L’uso di SA sembra inoltre associato anche ad altri comportamenti a rischio, quali il pensiero suicidio, l’intraprendere rapporti sessuali non protetti, il guidare in stato di ebbrezza, il possedere un’arma. Sono stati riportati infine alcuni casi di AIDS contratto tramite lo scambio di siringhe infette, utilizzate dagli atleti per le iniezioni intramuscolari. Negli atleti, in genere giovani body builders utilizzatori di steroidi ed elevati dosaggi e per lunghi periodi di tempo, sono stati riportati almeno una trentina di seri eventi cardiovascolari, prevalentemente a livello cardiaco, quali infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco e morte improvvisa aritmica (Giada F., Conte R., Palatini P., 1999). L’utilizzo degli SA da parte degli atleti al fine di aumentare artificialmente le proprie prestazioni fisiche, è attualmente la forma più diffusa di doping. All’inizio l’autoprescrizione degli SA riguardava solo atleti d’élite praticanti sport di potenza, ma in seguito si estese a macchia d’olio alle altre discipline sportive ed anche ad atleti amatoriali. Gli SA vennero banditi come sostanze proibite dal Comitato Olimpico Internazionale sin da 1976, ma il loro abuso continuò a diffondersi sempre più nel mondo dello sport, soprattutto nelle palestre di body building dove vengono assunti al solo scopo di migliorare l’aspetto fisico. Si stima che solo negli Stati Uniti siano più di 1 milione gli utilizzatori di SA, compresi molti individui in età adolescenziale. La percentuale di utilizzo di SA tra gli studenti delle scuole superiori si aggirerebbe tra l’1 ed il 3% (Giada F., Conte R., Palatini P., 1999). Da una disamina di studi condotti su questo argomento è emerso che le motivazioni riferite si possono raggruppare in base ai differenti soggetti oggetto di indagini suddivisi in: - Atleti agonisti per i quali è emerso che ne fanno uso per aumentare la massa muscolare e intensificare gli allenamenti. Negli anni ’50 e ’60 l’uso di steroidi anabolizzanti androgeni (AAS) era ampiamente limitato agli atleti di vertice. Gli atleti che ne fanno uso riferiscono che gli steroidi sono necessari per una competizione, e che massimizzano l’allenamento. Dall’analisi di 135 questionari completati dai lettori di 2 riviste di culturismo è emerso che il 20% degli utilizzatori di steroidi riportarono di prendere steroidi esplicitamente per competere in competizioni di culturismo, dimostrando che la motivazione ad eccellere nel loro sport era un incentivo forte (Wright S., Grogan S., Hunter G., 2000). - Altri soggetti, per lo più frequentatori di palestre, riportano tra le motivazioni, il voler aumentare la massa muscolare, migliorare il loro aspetto e livello di sicurezza di sé. Infatti nello studio di WRIGHT, il voler diventare più grandi e più muscolosi era la ragione più frequente riportata dagli utilizzatori di steroidi (31% degli utilizzatori di steroidi). Nelle interviste gli utilizzatori di steroidi riportarono che uno dei principali incentivi a prendere steroidi era dovuto al fatto di sentirsi di trovare in una fase di stasi, dove non potevano diventare ancora più muscolosi solamente attraverso l’allenamento coi pesi. - Un ultimo gruppo di soggetti, per lo più studenti adolescenti, riporta tra le ragioni per l’uso di sostanze dopanti il miglioramento dell’immagine o il rendimento sportivo. In un’indagine condotta in Svezia tra studenti nel 1995 dei 37 ragazzi riportanti l’uso di agenti dopanti, 22 hanno risposto che le ragioni erano di acquisire un corpo più attraente/muscoli più grandi e/o miglioramento performance sportiva. Anche in uno studio condotto in West Virginia, la ragione riportata più frequentemente per l’uso di steroidi era di “migliorare l’aspetto – sembrare più grandi o migliori”(43%). Questa risposta era stata data il doppio di volte rispetto alla seconda risposta più comune che era “migliorare il rendimento sportivo” (22%). Questo dato, unito al fatto che il 36,8% degli utilizzatori di steroidi non praticano alcuna attività sportiva, suggerisce che l’abuso di SA si è diffuso nella popolazione adolescente generale e che ottenere un vantaggio nello sport non è la ragione dominante per gli adolescenti che usano questi aiuti (Whitehead R., Chillag S., Elliott D., 1992). All’inizio l’autoprescrizione degli SA riguardava solo atleti d’élite praticanti sport di potenza, ma in seguito si estese a macchia d’olio alle altre discipline sportive ed anche ad atleti amatoriali. Il loro abuso continuò a diffondersi sempre più nel mondo dello sport, soprattutto nelle palestre di body building dove vengono assunti al solo scopo di migliorare l’aspetto fisico (Giada F., Conte R., Palatini P., 1999). L’uso di droghe illecite tra i giovani negli Stati Uniti è diminuito negli anni passati; durante questo stesso periodo, c’è stato un incremento dell’uso di SA tra gli adolescenti maschi e femmine. Dati recenti indicano che, dal 1998 al 1999, la percentuale di utilizzatori di steroidi dei frequentatori di scuola di 10° grado sono aumentati dal 2% (nel 1998) al 2,7% (nel 1999). Mentre l’uso di SA è aumentato nell’adolescenza di entrambi i sessi, è comune più del doppio negli adolescenti maschi che nelle femmine. Infatti lo studio di una popolazione che includeva 4746 adolescenti di scuole medie e superiori del Minnesota, equamente divisi per sesso (50,2% maschi, 49,8% femmine) evidenziò che gli adolescenti maschi erano più propensi delle adolescenti di sesso femminile di ammettere di aver usato SA per aumentare i muscoli negli ultimi 12 mesi (5,4% e 2,9% rispettivamente). Tra gli adolescenti, l’uso di steroidi è tipicamente motivato da benefici a breve termine, includendo il desiderio di aumentare la forza e il rendimento atletico e il desiderio di migliorare l’aspetto. In generale, gli utilizzatori di steroidi che sono atleti sono più propensi ad usare steroidi per motivi legati al rendimento atletico, mentre gli utilizzatori che non sono atleti sono più motivati da preoccupazioni relative l’aspetto. Un’analisi del contenuto delle 10 riviste più popolari tra le persone tra i 18 e i 24 anni evidenziò che le riviste lette dagli uomini (Sports illustrated, Playboy, Newsweek, National Geographic, Rolling Stone, Penthouse, Life, Field and Stream, Jet, e Gentlemen’s Quarterly), diversamente da quelle lette dalle donne, contenevano più articoli sulla forma fisica che sulla dieta. Gli autori suggeriscono che le pubblicità il contenuto di articoli dei mass media possono giocare un ruolo importante nel persuadere le donne ad essere preoccupate primariamente con il peso e gli uomini a focalizzarsi sul cambiamento della forma fisica (Olivardia R., Pope H.G., Hudson J.I., 2000). L’immagine del corpo è stata a lungo un soggetto di ricerca e la maggior parte degli individui sono risultati essere infelici in qualche modo con il loro corpo. Generalmente le donne vogliono essere 7 libbre più leggere, avere fianchi e vita più piccoli, braccia e gambe più magri, e avere nasi più piccoli. Gli uomini vogliono essere 3 libbre più pesanti, più alti, avere spalle più ampie, braccia e gambe più spesse, avere menti più larghi, e orecchie più piccole. Entrambi vogliono avere petti più larghi. E’ emerso che gli uomini sono insoddisfatti con loro stessi dalla vita in su e a parte il loro petto le donne sono insoddisfatte con i loro corpi dalla vita in giù. Queste conclusioni sono consistenti nelle varie ricerche, e corrispondono anche agli attributi fisici che noi consideriamo molto nel sesso opposto. La pressione all’aspetto “buono” appare essere sia interna che esterna. Nelle donne questa pressione è stata considerata contribuire allo sviluppo di disordini alimentari. Negli uomini, e in una più piccola proporzione di donne, può aver contribuito all’uso di AS (Wroblewska A.M.,1997). Gli standard socioculturali di bellezza per gli uomini enfatizzano la forza e la muscolosità. I ragazzi preferiscono il tipo mesomorfo (ben proporzionato, costituzione media), piuttosto che magro o grasso. All’interno della categoria mesomorfo, una maggioranza preferisce il tipo di corpo mesomorfo muscoloso, un "uomo muscoloso" a forma di V – tipo di corpo “caratterizzato da petto ben sviluppato, braccia muscolose e spalle larghe assottigliandosi con una vita stretta”. Gli uomini che corrispondono a questi ideali sono considerati più attraenti e ricevono più benefici sociali. Il corpo maschile con spalle ampie e fianchi stretti era idealizzato nell’arte dell’antica Grecia e Romana. Nella metà del 1800, comunque, l’attenzione si spostò al corpo femminile, e dalla fine degli anni ’80, il corpo maschile era raramente idealizzato nell’arte. Il focus sul corpo maschile riemerse negli anni ’80 e ’90, quando immagini idealizzate di uomini nudi o semi nudi divenivano comuni nei principali mass media occidentali. Il corpo maschile muscoloso è ora presente in numerose pubblicità, assieme con uno magro, versione del corpo ideale femminile. Pope e al. suggeriscono che il corpo ideale maschile muscoloso correntemente caratterizzato nei mass media rappresenta un aspetto da “superuomo” che è possibile raggiungere con lo sviluppo di SA. L’ideale maschile muscoloso è anche evidente in molti altri mass media per adolescenti maschi, inclusi televisione e cinema. Uno studio che identificò gli attori e le attrici preferiti tra gli adolescenti riscontrò che Arnold Schwarzenegger, Jean Claude Van Damme, Sylvester Stallone, Steven Segal, e Wesley Snipes erano tutti inclusi nella lista dei primi 10 preferiti dagli adolescenti maschi. Nessuno di questi attori muscolosi facevano parte della lista dei primi 10 preferiti dalle adolescenti. Una volta un notevole numero di problemi di salute era associato con l’aumento del tasso di obesità, il corpo maschile ideale muscoloso diffuso dai mass media può essere visto come un effetto positivo nell’aver promosso l’attività fisica includendo un coinvolgimento negli esercizi di atletica e coi pesi. Comunque, il crescente ideale muscoloso, è un obiettivo estremo che, come il corpo ideale femminile magro e alto, non è né ottenibile dalla maggior parte degli uomini né richiesto per una salute ottimale. Infatti, sia gli adolescenti che gli adulti possono inseguire attività malsane per raggiungere questo obiettivo. Alcuni dei problemi che ne scaturiscono possono includere insoddisfazione corporea, disordini alimentari, e uso di steroidi e integratori dietetici non testati. Durante la pubertà, la forma del corpo cambia, con le adolescenti che sviluppano i fianchi e gli adolescenti maschi le spalle. Dopo lo scatto di crescita puberale, gli adolescenti maschi sono più alti e più pesanti delle loro controparti femmine ed hanno anche forza e muscolatura più grande. Le ricerche sullo sviluppo normale degli adolescenti indicano che le donne sperimentano più insoddisfazione corporea degli uomini. Mentre le adolescenti sperimentano una diminuzione dei sentimenti di attrazione, gli adolescenti maschi sperimentano un miglioramento dell’umore e dell’immagine corporea e un aumento di soddisfazione del loro peso. Questa scoperta non è sorprendente, dato che i cambiamenti fisici della pubertà spesso portano adolescenti maschi più vicini all’ideale di corpo maschile mentre distanziano le adolescenti dallo standard socioculturale magro di bellezza per le donne (Peixoto Labre, 2002). Alti tassi di insoddisfazione corporea e comportamenti di diete sono stati ben documentati tra giovani adolescenti. Recentemente, è stato dimostrato che i ragazzi non sono esenti da queste preoccupazioni. Uno studio dei ragazzi Britannici di 9-10 anni riscontrò che il 41% delle ragazze preferivano una forma del corpo più magra mentre il 41% dei ragazzi preferivano una forma più larga. La prevalenza dell’insoddisfazione corporea tra tutti i ragazzi era emersa. Esattamente una metà dei ragazzi volevano pesare di meno e oltre un terzo desiderava una forma del corpo più magra. Il 16% di tutti i ragazzi riportarono di aver perfino tentato di perdere peso. Questi dati suggeriscono che, dall’età di 8-13 anni, alcuni ragazzi già credono di poter star meglio pesando di meno. In uno studio longitudinale di ragazze adolescenti, Attie e Brooks-Gunn (1989) trovarono che avere sentimenti negativi riguardo i loro corpi era l’unico predittore significativo di problemi d’alimentazione 2 anni più tardi. Questa conclusione era confermata in un futuro studio su ragazze che mostrò come la preoccupazione del peso predice l’inizio dei sintomi dei disordini alimentari. Inoltre, studi hanno correlato l’insoddisfazione corporea a sintomatologie depressive tra i ragazzi e gli adolescenti. Questi dati indicano che i fattori di rischio per i disturbi alimentari e la depressione, specialmente l’insoddisfazione corporea, possono essere acquisiti presto nell’infanzia (Schur, Sanders, Steiner, 2000). Sebbene gli uomini generalmente sono più soddisfatti con i loro corpi delle donne, essi non sono immuni dalle preoccupazioni circa l’immagine corporea. Approssimativamente il 95% degli uomini in età da college intervistati da Mishkind e al. espressero insoddisfazione con alcuni aspetti dei loro corpi. In uno studio di Parks e al., l’83% degli atleti riportarono insoddisfazione con il loro peso attuale, con l’80% di calciatori e il 43% di corridori di corsa campestre che volevano aumentare di peso, e il 15% di calciatori e il 20% di corridori di corsa campestre che volevano perdere peso. Gli adolescenti maschi in entrambi i gruppi volevano essere più alti (Peixoto Labre, 2002). Tra i culturisti più di altri atleti il disturbo dell’immagine del corpo “disordine dismorfico del corpo” (BDD) è stato riscontrato più di frequente. Il disordine è caratterizzato da un’eccessiva preoccupazione con una non esistente o leggero difetto nell’aspetto del corpo, di solito riguardante una particolare parte del corpo come il viso, la pelle, o il naso (Peixoto Labre M., 2002). In base ai risultati di diversi studi riguardanti interviste con culturisti uomini e donne, Pope e al. identificarono la dismorfia muscolosa come una forma di BDD caratterizzata da preoccupazione patologica con il grado di muscolosità. La caratteristica essenziale della dismorfia muscolare è una preoccupazione cronica con il non essere sufficientemente muscolosi. I ricercatori anche riscontrarono che l’uso di SA era comune tra i culturisti esibenti le caratteristiche della dismorfia muscolare, particolarmente uomini. Uno studio di Blouin e Goldfield comparò l’immagine del corpo e l’uso di steroidi tra maschi culturisti, podisti, e praticanti del tae kwon do. I ricercatori riscontrarono che i culturisti erano significativamente più propensi di altri atleti a riportare un insoddisfazione del corpo. L’uso di steroidi era più frequente tra i culturisti competitivi che tra quelli che lo facevano a fini ricreativi. Lo studio concluse che i culturisti maschi, particolarmente culturisti competitivi, possono essere a rischio per “sviluppo di pratiche comportamentali di alto rischio con un apparente scopo di modificare il loro corpo a causa di aspettative sociali e personali” (Peixoto Labre, 2002). L’ideale del maschio muscoloso nei mass media può essere visto come un fattore di rischio socioculturale per l’insoddisfazione del corpo e i comportamenti dannosi di controllo del peso tra gli adolescenti maschi. Alcuni gruppi di adolescenti maschi, come i culturisti e i calciatori, possono essere particolarmente a rischio (Peixoto Labre M., 2002). Olivardia e al. condussero il primo studio controllato sulla di smorfia muscolare. Intervistarono 24 uomini con dismorfia muscolare e 30 lottatori normali reclutati nelle palestre di Boston e trovarono che i primi differivano fortemente dal gruppo di controllo in molte misure, incluse l’insoddisfazione corporea e la prevalenza dell’uso di SA. Tra i 24 uomini con dismorfia muscolare, dodici (50%) riportarono che passavano più di 3 ore al giorno pensando alla loro muscolosità. Quattordici (58%) riportarono “moderato” o “severo” evitamento di attività, posti, e persone a causa del loro difetto di percezione del corpo. Tredici (54%) riportarono “poco” o “nessun” controllo sui loro regimi compulsivi di dieta e di sollevamento pesi. Undici (46%) dei 24 uomini con dismorfia muscolare ma solo due (7%) degli uomini normali a confronto riportarono di usare steroidi –una differenza significativa-. Le domande relative all’immagine del corpo e al comportamento circa l’attività fisica permisero di rilevare alcune differenze drammatiche tra il gruppo con dismorfia muscolare e quello normale di controllo. Specificatamente, alla domanda “Mi piace realmente il mio corpo”, 12 (52%) dei soggetti con dismorfia muscolare rispetto a sei (20%) dei soggetti normali di controllo risposero “non sono d’accordo”. Delle cinque opzioni in risposta a “quanto sei insoddisfatto per come è sproporzionato il tuo corpo?”, 11 (46%) dei soggetti con dismorfia muscolare rispetto a tre (10%) dei soggetti di controllo risposero “totalmente” o “per lo più” insoddisfatto. Simili risposte furono osservate per le domande “quanto grasso ti senti?” e “quanto a disagio ti sentiresti se non puoi fare attività fisica per un fine settimana?” (Olivardia R., Pope H.G., Hudson J.I., 2000). Il lavoro inizia con l’analisi storica e le caratteristiche di queste sostanze. Si passa quindi a considerare la reale diffusione nel mondo dello sport, gli effetti nocivi di questi farmaci e le motivazioni che stanno alla base di questo fenomeno. Tali motivazioni spaziano dalla ricerca di un miglioramento delle prestazioni sportive, agli aspetti puramente estetici e di riduzione del grasso nei body builders. CONCLUSIONI L’utilizzo degli SA da parte degli atleti al fine di aumentare artificialmente le proprie prestazioni fisiche, è attualmente la forma più diffusa di doping. All’inizio l’autoprescrizione degli SA riguardava solo atleti d’elite praticanti sport di potenza, ma in seguito si estese a macchia d’olio alle altre discipline sportive ed anche ad atleti amatoriali. Gli SA vennero banditi come sostanze proibite dal Comitato Olimpico Internazionale sin dal 1976, ma il loro abuso continuò a diffondersi sempre più nel mondo dello sport, soprattutto nelle palestre di body building dove vengono assunti al solo scopo di migliorare l’aspetto fisico. La percentuale di utilizzo di SA tra gli studenti delle scuole superiori si aggirerebbe tra l’1 ed il 3%. Tra gli adolescenti, l’uso di steroidi è tipicamente motivato da benefici a breve termine, includendo il desiderio di aumentare la forza e il rendimento atletico e il desiderio di migliorare l’aspetto. In generale, gli utilizzatori di steroidi che sono atleti sono più propensi ad usare steroidi per motivi legati al rendimento atletico, mentre gli utilizzatori che non sono atleti sono più motivati da preoccupazioni relative l’aspetto. In uno studio condotto in West Virginia, la ragione riportata più frequentemente per l’uso di steroidi era di “migliorare l’aspetto – sembrare più grandi o migliori”(43%). Questa risposta era stata data il doppio di volte rispetto alla seconda risposta più comune che era “migliorare il rendimento sportivo” (22%). Questo dato, unito al fatto che il 36,8% degli utilizzatori di steroidi non praticavano alcuna attività sportiva, suggerisce che l’abuso di SA si è diffuso nella popolazione adolescente generale e che ottenere un vantaggio nello sport non è la ragione dominante per gli adolescenti che usano questi aiuti. La presentazione dei mass media del fisico desiderato per entrambi uomini e donne è cambiata durante gli ultimi 50 anni. L’immagine del corpo è stata a lungo un soggetto di ricerca e la maggior parte degli individui sono risultati essere infelici in qualche modo con il loro corpo. E’ stato notato che queste immagini possono avere degli effetti sullo sviluppo di disordini alimentari nelle donne. Hilde Bruch (1962) è ritenuta essere la prima a riconoscere le esperienze disfunzionali di immagine del corpo come una caratteristica centrale dei disordini alimentari, particolarmente l’anoressia nervosa. Decine di indagini hanno rivelato associazioni tra disturbi dell’immagine del corpo e problematiche di comportamenti e attitudini alimentari. Non solo c’è evidenza che le esperienze di immagine corporea predicono la gravità delle problematiche alimentari, studi successivi e strutturali anche indicano i disturbi dell’immagine corporea come precursori dei disordini alimentari. Come Bruch (1962) all’inizio sostenne, il miglioramento dell’immagine distorta è necessario per l’effettivo trattamento dei disordini alimentari. La letteratura riguardante gli uomini, l’immagine del corpo, e l’uso di AS sembrerebbe supportare la considerazione della genesi di un simile problema “al rovescio” negli uomini dove la risposta all’ansia riguardante l’immagine del corpo potrebbe essere di prendere gli SA. Il corpo maschile ideale muscoloso diffuso dai mass media è un obiettivo estremo che non è né ottenibile dalla maggior parte degli uomini né richiesto per una salute ottimale. Sia gli adolescenti che gli adulti possono inseguire attività malsane per raggiungere questo obiettivo. Alcuni dei problemi che ne scaturiscono possono includere insoddisfazione corporea, disordini alimentari, e uso di steroidi e integratori dietetici non testati. BIBLIOGRAFIA • Giada F., Conte R., Palatini P., 1999, Effetti farmacologici e tossicità degli steroidi anabolizzanti, Medicina dello sport, 52/2. •
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Peixoto Labre M., 2002, Adolescent boys and the muscular male body ideal,
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Whitehead R., Chillag S., Elliott D., 1992, Anabolic Steroid Use Among
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Wright S, Grogan S., Hunter G, 2000, Motivations for anabolic steroid use
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Wroblewska A.M., 1997, Androgenic-Anabolic Steroids an Body Dysmorphia in
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