L’ASMA: quale rapporto con la malattia?

Paola Maffeis

L’ASMA, malattia infiammatoria di difficile definizione, può essere considerata come una malattia caratterizzata dalla presenza di un’ostruzione reversibile delle vie aeree a stimoli di varia natura tra cui allergeni, irritanti non specifici (aria fredda, esercizio fisico ecc.) e infezioni. Può presentare episodi critici di intensità variabile, reversibile o spontaneamente o in seguito a trattamento. In fase intercritica il quadro clinico e funzionale può andare da un completo benessere, con una funzionalità respiratoria normale, all’ostruzione permanente accompagnata da una sintomatologia soggettiva caratterizzata dalla percezione di un aumentato lavoro respiratorio o da franca dispnea, sotto sforzo o anche a riposo (G. Majani, 1999). Dirks, Kinsman e coll. hanno spostato l’attenzione dall’eziologia alle variabili implicate nella gestione della malattia, privilegiando un approccio pragmatico nel qui ed ora. Il paziente asmatico può presentare una certa disattenzione per i propri sintomi, con  risultati molto negativi per la gestione a lungo termine o anche per il controllo della crisi asmatica (Dirks et al., 1979; Kinsman et al., 1980b; Majani e Sanavio, 1982; Sommaruga et al., 1990). Le reazioni di negazione e gli attacchi di panico figurano, accanto ai disturbi psicotici e di personalità, tra i fattori in grado di compromettere l’aderenza del paziente alle prescrizioni fino a rendere inefficace la prevenzione di attacchi fatali (Boulet et al., 1991; Detten et al., 1992; Fitzsimon et al., 1991; Patterson et al., 1991; Yellowlees e Ruffin, 1989). L’aderenza alle prescrizioni è un traguardo difficile da raggiungere, a causa soprattutto dell’andamento ciclico degli attacchi asmatici e del relativo benessere che il paziente può provare nei periodi intercritici. Per alcuni pazienti può essere difficile accettare l’idea di dover assumere farmaci in assenza di sintomi (G. Majani, 1999). Il profilo delle caratteristiche psicologiche di base dei pazienti asmatici più giovani (16-25 anni) non si differenzia dal gruppo normativo di riferimento. Al contrario, con l’aumentare dell’età si registra la comparsa di alti punteggi d’ansia, disturbi psicofisiologici e depressione. Probabilmente con l’avanzare dell’età l’asma può presentare caratteristiche sintomatologiche funzionali che la avvicinano alla Bronco pneumopatia cronico ostruttiva  e ne modificano il quadro clinico (Majani G., 1999). L’attenzione dei clinici non è tanto rivolta all’individuazione di profili psicologici caratteristici dei pazienti asmatici, bensì alla possibilità di intervenire sul rapporto con la malattia e ottimizzare dei programmi terapeutici che permettano un buon funzionamento nelle diverse sfere della vita del paziente. Il punto focale di questi programmi sta nel promuovere l’acquisizione di abilità cognitive e di coping che rendano il paziente autonomo e indipendente nella  gestione della sua malattia. (Beasley et al., 1989; Muhlhauser et al., 1991; Rachelefsky, 1987; Ringsberg et al., 1990).

In genere, i programmi psicoeducazionali comprendono le seguenti componenti:

-          offerta di informazioni sull’asma e sui farmaci di più frequente impiego ;

-          addestramento all’identificazione e all’evitamento dei trigger;

-          training nell’autovalutazione dei sintomi asmatici e nell’uso del peak flow meter per valutare le esacerbazioni e come guida per l’assunzione dei farmaci o per la consultazione del medico;

-          allenamento alla respirazione diaframmatica;

-          adattamento posturale;

-          rilassamento e riduzione dello stress;

-          terapia di gruppo per la riduzione dell’ansia e della paura  che accompagna la malattia;

-          rinforzo di atteggiamenti e abitudini salutari. (Majani G., 1999)

In aggiunta al trattamento farmacologico, educazione e self-management sono diventati aspetti indispensabili nel trattamento dell’asma. L’usuale trattamento medico per gli asmatici è inefficace, per questo , Ringsberg et al. hanno condotto uno studio inerente ad un programma di educazione alla salute che può essere usato per la loro riabilitazione. Il programma prevede un approccio multidisciplinare basato sul PBL (problem based learning). Gli insegnati supportano ogni partecipante al dialogo e al lavoro all’interno di un gruppo. I soggetti vengono considerati esperti del loro problema e devono identificarne i diversi fattori: 1. riflettere sulla struttura cognitiva e sui diversi modi di pensare; 2. riflettere sull’essere soggettivamente ipereattivi; 3.  riflettere sull’essere socialmente limitati. Durante il programma, i partecipanti iniziano a guardare il loro disturbo da diverse prospettive. Lo scopo è quello di ridurre il comportamento passivo alle regole imposte dalla malattia ed incoraggiare il paziente a prendersi la responsabilità della propria vita. Lo studio condotto da Ringsberg et al. (2002) ha riscontrato un decremento dei sintomi nei pazienti asmatici. Allo scopo di assistere paziente e medico nell’integrazione d’istruzioni terapeutiche mediche e comportamentali, sono stati sviluppati programmi di self-managemenet  (Lehrer PM, Saraguaray D, Hachron S, 1992; Cree TL, Winder JA, 1986). Per mezzo di tecniche educazionali e comportamentali, questi programmi accrescono il senso di controllo del paziente, la responsabilità del trattamento, e considerano medico e paziente come due partners nella gestione dell’asma (Put, O. van den Berg, V. Lenangre, M Demedts, G. Verleden, 2003). Alcuni programmi, oltre al self-management e ai programmi educazionali, integrano tecniche comportamentali e cognitive, tecniche di gestione dei sintomi o tecniche di riduzione dello stress (Lahdensuo A., Haahtela T., Herrala J., 1996; Wilson SR, Scanagas P., German DF,1993). Put et al.(2003) hanno incluso nel loro studio un altro parametro da analizzare: “l’affettività negativa” (NA) o disposizione ad esperienze soggettive di distress ed insoddisfazione. La NA è stata estensivamente legata al comportamento e ai sintomi somatici riportati dai soggetti. Generalmente, le emozioni negative sembrano favorire una distorsione nella percezione dei sintomi (Stegen et al., 1998; Put et al., 1999). L’ipotesi posta nello studio di Put et al.(2003) era che l’educazione e l’intervento cognitivo comportamentale migliorerebbero il comportamento connesso all’asma, ma non NA. È noto che le terapie a breve termine possono influenzare l’emotività in disturbi quali l’ansia, ma Put e collaboratori supposero che il trattamento proposto fosse inadeguato al cambiamento di una disposizione come la Na. In questo lavoro la NA è stata considerata  come tratto quindi come una caratteristica stabile,  tuttavia, è stato riscontrato che i soggetti che hanno partecipato ai programmi di   asma-management riportano livelli più bassi di emotività negativa rispetto ai soggetti che non vi  hanno preso parte.

. Majani G., (1999), “Introduzione alla psicologia della salute”. Trento , Erickson.

. Ringsberg KC, Lepp M, Finnstrom B, “Experiences by patients with asthma-like symptoms of a                               

  problem-based learning health education programme”, pp 290-93 Family Practice, Oxford

  University Press 2002.

. Put C., van der Bergh O., Lemaigre V., Demendts M., Verleden G., “Evaluation of an 

  individualised asthma programme directed at behavioural change”, pp 109-15 ERS Journal 2003.

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