La valutazione dei disturbi psicologici con il Psychopathological State Index: contributo alle caratteristiche cliniche e psicotecniche. di Gian Luigi Dell’Erba
Riassunto Le esigenze della ricerca e della pratica in psicologia clinica ha portato l’Autore a rivedere uno tra i più noti strumenti per la valutazione sintomatologia, il SCL90 di Derogatis, apportando delle modifiche e rivedendo criteri, scale di misura, items e punteggi. Il risultato di tale lavoro è lo studio di uno strumento originale, il Psychopathological State Index, che viene valutato nelle varie caratteristiche cliniche e psicotecniche. La efficienza, la validità e la fedeltà dello strumento possono indicare il PSI come un test per lo studio dello stato psicopatologico del soggetto in diverse condizioni rilevanti all’interno della psicologia clinica. Parole Chiave: PSI, valutazione, psicopatologia Summary The requests of research and work in clinical psychology brought the Author to reanalyse one of most known tests in symptomatology evaluation SCL90 of L.R. Derogatis, adding some modifies and readjusting criteria, scale of measure, items and scoring. The result of this work is a original test, Psychopathological State Index, that he valuate in most clinical and psychotecnic aspects. The effectiveness, validity and realability can indicate PSI as a test for studying tha psychopathological state of subjects in many relevant conditions within clinical psychology. Key Words: PSI, evaluation, psychopathology Introduzione Molti dei questionari autodescrittivi sono stati ideati per assistere lo psicologo o lo psichiatra nell’esame degli elementi psicopatologici del paziente. I primi questionari, sebbene autodescrittivi, conservavano la struttura delle Scale di Valutazione (Rating Scales - RS) per pazienti psichiatrici che erano caratterizzate da una prospettiva esterna (dalla valutazione dell’esaminatore).La differenza tra il questionario autovalutativo e la RS è determinato dalla formulazione delle domande, nel primo caso in modo da favorire l’autosomministrazione, nel secondo caso agevolando l’intervista; l’elemento che distingue il questionario dalla RS è la attendibilità dell’atteggiamento autodescrittivo del paziente. Entrambi gli strumenti possono essere organizzati secondo una struttura complessa a fattori di ordine superiore o a categorie (Mohr, 1990; Tingey R., Burlingame G., Lambert M.J., Barlow S.H., 1989).I questionari e le RS che descrivono lo stato attuale del soggetto in un ambito di psicologia clinica, i suoi sintomi e comportamenti aventi una rilevanza in psicopatologia, sono numerosi e diversi tra loro rispetto ad alcune caratteristiche.Oltre alla differenza principale che abbiamo ricordato, la prospettiva esterna oppure l’autodescrizione, questo tipo di strumenti psicologici variano anche per la loro struttura.Solitamente viene indicato come "struttura di un test" la specifica organizzazione dei risultati derivanti dai singoli items (Mohr, 1990). Tra le caratteristiche salienti in questo ambito possono trovare una "struttura semplice", in cui lo strumento è organizzato in modo lineare, ed i cui items appartengono ad un unico fattore. In questo campo, alcuni strumenti particolarmente famosi e diffusi sono lo STAI di Spielberger, il Beck Depression Inventory di Beck, la scala Introversione-Estroversione di Hans Eysenck (Boncori, 1995).Questi strumenti misurano un costrutto, un tratto, una categoria nosologica come se fosse unitaria,; gli items che compongono lo strumento sono caratteristiche specifiche che costituiscono un pool attraverso il quale il costrutto-tratto-sindrome viene descritto.Questi strumenti possono avere una "struttura complessa" secondo cui il questionario è organizzato in gruppi di items. Gli items di ogni gruppo o fattore possono essere tra loro correlati, ed essere indipendenti statisticamente dagli items di altri fattori. Questo tipo di strumento viene indicato come "struttura fattoriale indipendente" (o emergente). Se alcuni items di un fattore sono in comune con altri fattori allora si farà riferimento ad una "struttura fattoriale principale". La differenza tra questi strumenti psicologici è che mentre i primi hanno fattori determinati dall’analisi di clusters in un pool di items primari, i secondi invece sono determinati dalla rilevanza clinica. Un buon esempio, nell’esame della personalità, del primo tipo di strumento è il 16PF di Cattel, mentre un esempio del secondo tipo di organizzazione fattoriale è il MMPI.Nel 16PF, ogni item appartiene a quel fattore ed a nessun altro; nel MMPI, un item può essere incluso sia in una scala (o fattore) che in un’altra.Un’altra distinzione può essere tracciata fra le tipologie di organizzazione fattoriale. Mentre l’analisi statistica fattoriale delinea un fattore che diventa perciò tendenzialmente indipendente e ipoteticamente identificabile, in una organizzazione a base clinica-osservativa un fattore esprime una entità nosografica o una sua componente.In uso, attualmente, vi sono strumenti valutativi per quasi ogni forma di psicopatologia o comportamento divergente. Molti classici questionari per la valutazione di elementi clinici e psicopatologici sono stati modificati per indicare, suggerire ed assistere alla valutazione criteriale della diagnosi dei disturbi mentali come da DSM IV o ICD-10.Per questi scopi vi sono sia interviste costruite su misura dei criteri diagnostici sia questionari che tengono conto di queste caratteristiche ed elementi decisionali (SCID di Spitzer e coll.; MMCI di Millon; per fare alcuni esempi).
Brevi cenni di psicometria .Uno degli aspetti più importanti di un test è la sua funzione predittiva, cioè la capacità di predire in che modo i soggetti si comporteranno in situazioni diverse da quella d'esame. Partendo dal risultato ottenuto in un test, quindi una situazione artificiale, si può prevedere come un individuo si comporterà in situazioni concrete nella vita quotidiana.Indipendentemente da quello che viene predetto, le funzioni predittive in un test sono buone se presentano un'alta correlazione statistica con il comportamento sottoposto a predizione. Per determinare con quanta accuratezza un test assolve al compito di predizione, è necessario avere un comportamento ben specifico con cui paragonare la predizione; questo termine di paragone è detto criterio. E' importante sottolineare che usando test predittivi, l'oggetto della predizione, cioè il criterio, diventa fondamentale. Non basta quindi l'intuizione per dire che il test è valido a predire, bensì è necessaria una correlazione statistica fra test e criterio, che dà origine al coefficiente di validità.Un altro aspetto importante è la funzione valutativa, cioè il procedimento di misurazione diretta del rendimento in un particolare momento. E' essenziale a questo scopo specificare la nozione di campionamento. Una valutazione è fatta sempre attraverso un campionamento di comportamenti da cui si deduce la prestazione buona o cattiva in una determinata situazione. Siccome non è tutto il comportamento ad essere esaminato, ma un aspetto di esso, allora un buon test è quello che copre un campione rappresentativo di comportamenti rilevanti di una particolare situazione data. Naturalmente gli elementi del test, gli items, devono riferirsi agli aspetti rilevanti della situazione da valutare. Questo aspetto non è esente da difficoltà in quanto non è sempre facile discriminare se un aspetto è o non è rilevante per la valutazione, anche perché dove c'è valutazione su ciò che è importante c'è anche differenza di valutazione fra gli stessi valutatori (un dato aspetto può essere o meno rilevante come elemento valutativo della situazione). Da quanto detto può essere dedotto che un test non è valido per tutte le situazioni ma solo per quella per cui è stato costruito, quindi, esso non è sempre valido in quanto il campionamento delimita la sua utilizzazione, e anche perché la differenza di valori rende il criterio di valutazione esso stesso relativo.Un'altra fondamentale caratteristica dei test è la funzione diagnostica, cioè quella funzione che permette di descrivere le caratteristiche psicologiche di un individuo. E' importante sottolineare che la descrizione delle caratteristiche della personalità, del comportamento, delle funzioni mentali, o di un aspetto psichico particolare si riferiscono a parametri di riferimento, detti norme (vedremo più avanti), riguardanti il più generale gruppo di appartenenza del soggetto.Tra le caratteristiche generali di un test che costituiscono un indubbio vantaggio d'uso vi sono la economicità e la praticità. La economicità di un test riguarda la sua esecuzione, la sua valutazione e la sua interpretazione; la praticità si riferisce alla disponibilità del suo impiego.Un aspetto richiesto per un test è la sua obiettività. Un test è obiettivo quando la somministrazione, la determinazione e l'interpretazione dei punteggi sono indipendenti dal giudizio soggettivo dei singoli esaminatori. Inoltre, l'obiettività riguarda anche il grado di difficoltà di una prova, o di un test nel suo complesso, perché caratterizza il livello di difficoltà che esso comporta. Il grado di difficoltà di un test viene determinato mediante l'applicazione della prova su campioni rappresentativi di persone. Se questi campioni danno un cumulo di prove alle estremità della scala, sia nella parte superiore che in quella inferiore, significa che il test non discrimina a dovere e quindi non è obiettivo. Il controllo delle difficoltà di un test si ricava dalla distribuzione dei punteggi del campione; se il campione è rappresentativo, i punteggi dovrebbero dare una curva di distribuzione normale: si dovrebbe riscontrare un raggruppamento di soggetti nei valori medi della distribuzione, mentre a mano a mano che ci si avvicina ai valori estremi, si dovrebbe notare una graduale diminuzione, fino ad arrivare a zero (curva gaussiana, o a campana).Un altro concetto cruciale per un test è la standardizzazione. Questo concetto definisce due condizioni di uniformità: uniformità di procedura di somministrazione del test; uniformità della determinazione del punteggio. In sostanza, se si vuol rendere comparabili tra loro i punteggi ottenuti nello stesso reattivo da persone diverse, anche le condizioni di somministrazione e di valutazione devono essere uguali (ne fanno parte integrante le informazioni sul test, i limiti di tempo, le dimostrazioni preliminari, le condizioni ambientali, le motivazioni, la cooperazione, il rapporto interpersonale tra esaminatore-esaminando).Un punto essenziale della standardizzazione di un test è la determinazione delle norme. Con questo termine si intendono solitamente due concetti diversi: in un contesto metodologico, si intende per norme il punteggio grezzo standardizzato; in un contesto psico-sociologico, si intendono i diversi aspetti della "normalità" sociale.Per quanto riguarda la standardizzazione dei punteggi, le norme indicano il processo che trasforma il punteggio grezzo in punti standard, che possono essere normalizzati, cioè convertiti alla curva normale gaussiana, e in tal caso sono detti anche punti z. Nella seconda accezione del termine norma, si indica una prestazione normale o media della popolazione che è stata presa in esame.Altri due termini sono fondamentali per comprendere la struttura di tutti i test in generale: fedeltà e validità.La fedeltà (reliability) è detta anche costanza o attendibilità. Perchè un test sia attendibile, deve essere indipendente dalle variazioni momentanee dei soggetti, dalle situazioni di applicazione e da tutti i fattori che introducono errori nelle operazioni di misura. Fedeltà significa assenza di errore casuale, dovuto a fattori esterni al test (diverso è l'errore sistematico che lo scarto proporzionale relativo agli effetti della costruzione della scala di misura, è lo scarto sistematico del metro). Fedeltà o attendibilità si riferiscono anche alla ripetitività dei risultati quando è somministrato agli stessi individui in occasioni successive; in altre parole, se un test è fedele deve dare sempre lo stesso punteggio quando è applicato allo stesso individuo. Il confronto tra le diverse somministrazioni si effettua tramite il calcolo del coefficiente di correlazione (il più comune è il coefficiente prodotto-momento di Karl Pearson). La stima della fedeltà del test, e quindi in conseguenza, anche della prestazione, si effettua nei seguenti modi: a) confrontando (correlazione) test parralleli (coefficiente di equivalenza); b) confrontando due prestazioni del soggetto, cioè due somministrazioni successive del test, calcolo detto anche test-retest (coefficiente di stabilità); c) confrontando le due metà del test, calcolo noto come split-half (coefficiente di omogeneità); d) confrontando reciprocamente tutti gli item tra loro, calcolo detto di intercorrelazione (coefficiente di consistenza interna).La validità può essere definita come l'accuratezza con la quale il test misura quello che intendeva misurare. Tra le diverse definizioni si può ritrovare il comune concetto di confronto tra punteggio della prestazione al test con la prestazione tipica in un ambiente naturale per il soggetto. Questo concetto è indiscutibilmente legato alla trasferibilità della prestazione al test nella situazione naturale, e pertanto i punteggi si pongono in relazione alle misure ipotetiche del soggetto. La validità pone il problema della interpretabilità dei punteggi. Questo problema è tipico della psicometria, in quanto è a prestazioni particolari come esempi di comportamenti naturali. Quindi, la validità è determinata sia in riferimento alla utilizzazione specifica in rapporto a cui il test viene considerato, sia in rapporto alla popolazione per cui è validato. Occorrono, quindi, differenti tipi di validità per differenti scopi del test o della sua misura, e differenti validità per differenti gruppi. La stima della validità si ottiene tramite il calcolo del coefficiente di validità, cioé il coefficiente di correlazione tra i dati e il criterio (validità esterna). Il criterio è una serie di misure con cui si confrontano i risultati del test per stabilire se esso misura il tratto o l'attributo per cui è stato costruito. Il criterio è una misura che non può essere messa in discussione per ciò che in effetti misura (questo è solitamente il più grande problema dei test d'intelligenza che non sembra in effetti ancora superato). Altre volte, prescindendo da un criterio esterno di riferimento, si correlano i dati con predizioni effettuate a partire da costrutti teorici (validità di costrutto); altre volte si definisce valido il dato che correla con i punteggi più alti al test (validità di contenuto). Tutte queste stime danno la validità interna del test.La validità può essere predittiva, concorrente, di contenuto, e di costrutto, a seconda se si correla (e dunque si ponga di essere correlata) con un criterio posto nel futuro, o con un criterio equivalente, con un criterio rappresentativo, o con un criterio elaborato in base a concettualizzazioni o teorie.
Origini del PSI Il SCL 90 Intorno agli anni 60, Leonard R. Derogatis e Ronald S. Lipman costruirono una scala di misura dello stato psicopatologico, la HSCL (Hopkins Symptom Check List) che comprendeva 56 items aventi come contenuto sintomi clinicamente rilevanti (Lipman e coll:, 1969).In seguito al perfezionamento statistico, alla attendibilità ed alla validità dello strumento, fù costruito il SCL 90 (Symptom Check List) con 90 items ed una struttura fattoriale indipendente. Il SCL-90, oggi rivisto ed aggiornato in SCL-90r, è composto da 9 scale cliniche e 3 scale supplementari di validità.Le 9 scale cliniche sono: Somatizzazione, Ossessioni, Sensitività Interpersonale, Depressione, Ansia, Ostilità, Ansia Fobica, Ideazione Paranoidea, Psicoticismo; alle scale principali si aggiungono alcune scale di controllo come GCI (Global Clinical Impression), il punteggio totale, e la variabilità.A tutt’oggi il SCL-90r è un test di uso comune, soprattutto negli USA. E’ uno strumento sia diagnostico sia di screening, in quanto accanto all’affidabilità si caratterizza per la sua economicità (solo 15 minuti al massimo per la somministrazione).
Gli avanzamenti Gli stessi autori del SCL-90, in particolare lo psicologo Leonard R. Derogatis, ha proposto varie modifiche ed aggiunte al suo strumento, il quale attualmente ha diverse versioni, non tradotte in italiano.Allo strumento originale sono stati fattori supplementari sia clinici sia di controllo dello strumento, e sono stati modificati alcuni items dalla loro formulazione originaria (Derogatis, 1983).Accanto alla forma originaria di questionario autovalutativo, il SCL-90 ha attualmente versioni per l’uso esterno come RS, come struttura per l’intervista, e versioni ridotte per usi specifici e particolari (Derogatis, Melisaratos, 1983).
Le ragioni per il PSI La necessità di recuperare le virtù di uno strumento diffuso e delle sue qualità economiche, attendibili e valide ha spinto chi scrive a rivedere le diverse versioni italiane presenti a vario titolo nelle pubblicazioni, e recuperarne le qualità, e abbandonarne i difetti originari.Accanto alle formulazioni originarie è stato introdotto un uso più aderente agli attuali metodi di indagine e valutazione in psicologia clinica (Tingley e coll, 1989; Seligman, Rosenam, 1996).Tra i fattori sono presenti, oltre alle 9 scale cliniche, alcuni fattori supplementari sia clinici sia di controllo.Appare modificato sia il calcolo sia l’attribuzione del punteggio a ciascun item e risultano assai differenti la scala di misura, i gradi, i cut-off.Ciò ci spinge a concludere che sebbene il PSI derivi dal SCL-90, è attualmente, per le caratteristiche di misura, uno strumento indipendente.
Le caratteristiche psicometriche del PSI La organizzazione del PSI Lo strumento è un questionario autovalutativo composto da 90 items consistenti in domande a contenuto clinico relative a comportamenti e sintomi aventi una evidente e diffusa rilevanza psicopatologica.I 90 items sono raggruppati in 9 scale cliniche costituenti 9 fattori indipendenti metricamente e non simmetrici (aventi diverso numero di items tra loro).Le scale cliniche sono le seguenti: Attivazione somatica, Ossessività, Ipersensibilità, Sintomi Depressivi, Ansia Generale, Ostilità, Sintomi Fobici, Paranoia, Stati Alterati Psicotici. Le scale supplementari aggiuntive sono: Neuroticismo Generale, Disturbi del Sonno, Disagio, Difficoltà nelle Prestazioni Cognitive, Indice Generale, Deviazione Standard.
Contenuto delle Scale Primarie Attivazione Somatica Nella scala sono presenti sintomi di somatizzazione, vale a dire manifestazioni e reazioni psicofisiologiche dovute ad una attivazione eccessiva dell’organismo. I sintomi da stress sono rappresentati nella loro rilevanza fisiologica, e nelle manifestazioni biologiche correlate all’ansia somaticamente considerata. Gli items relativi alla scala sono 1,4, 12, 27, 40, 42, 48, 49, 52, 53, 56, 58. Sono presenti, in questa scala, sintomi dovuti ad una reazione "psicosomatica" ad eventi che interessano il soggetto. Un livello elevato in questi items indica la presenza di un disturbo da somatizzazione grave, dove il soggetto soffre per una sintomatologia prevalentemente caratterizzata da disfunzioni fisiologiche di intensa entità. Una elevazione media indicherebbe l’attivazione di ansia e stress del soggetto, spesso in compresenza con altre scale. Il soggetto, accanto ad altre modalità, sarebbe attivato in una reazione da stress, e presenterebbe sintomi fisici diffusi. Un livello lieve indicherebbe una reattività del soggetto che tenderebbe ad una compromissione fisica attenuata e non costante. Livelli molto bassi indicherebbero fluttuazioni della normale reattività emotiva e non costituirebbe un vero disturbo ma più propriamente una attivazione normale dell’organismo. Ossessività In questa scala vi sono pensieri intrusivi, ruminazioni, ossessioni, compulsioni, rituali. Tali items sarebbero presenti nel disturbo ossessivo-compulsivo ad una entità elevata. Tali sintomi sono altresì presenti anche in altri disturbi (data l’elevata comorbilità di questo disturbo). Gli items della scala sono 3, 9, 10, 28, 38, 45, 46, 51, 55, 65. Gli items presenti in questa scala indicherebbero una tendenza all’eccessivo controllo del proprio comportamento e del proprio ambiente circostanze. Il soggetto che manifesta un punteggio elevato, presentando un disturbo ossessivo-compulsivo, soffre di ossessioni, rituali e compulsioni, e riconosce il carattere egodistonico di tale sintomatologia. Punteggi medi indicherebbero, anche, atteggiamenti di perfezionismo e meticolosità. Bassi punteggi nella scala tenderebbero a descrivere aspetti di controllo e coartazione sia a livello cognitivo che comportamentale che sarebbero reazioni del soggetto di carattere prevalentemente non patologico. Ipersensibilità Gli items di questa scala descriverebbero atteggiamenti e comportamenti tipici di una difficoltosa relazione interpersonale con le persone che circondano il soggetto. Gli items attinenti a questa scala sono 6, 21, 34, 36, 37, 41, 61, 69, 73. Il soggetto evidenzia un livello di sensitività interpersonale ad un livello medio-alto; egli presenta uno stress caratterizzato da stimoli inerenti la mancanza di confidenza, l’isolamento, la perdita del contatto con gli altri. Ad un livello particolarmente elevato si evidenzia un grave problema di ipersensibilità interpersonale, con manifestazioni di critica, isolamento, evitamento, eccessivo turbamento nei contatti con gli altri. Reazioni di chiusura estrema, sensitività, scarsa distanza psicologica dagli altri sarebbero caratteristiche di punteggi elevati. Sintomi Depressivi Il contenuto di questa scala indicherebbe una reazione depressiva, con pensieri negativi su sé, sugli altri, sul proprio ambiente, e sarebbero caratterizzati da elevato pessimismo, mancanza di speranza, pensieri di morte, rallentamento, perdita di interessi, autocritica. Gli items presenti nella scala sono 5, 14, 15, 20, 22, 26, 29, 30, 31, 32, 54, 71, 79. Punteggi elevati indicherebbero un disturbo depressivo maggiore di grado grave. Punteggi di grado medio possono essere presenti in altri disturbi in comorbilità con una depressione clinica. Punteggi di lieve intensità possono indicare una reazione del soggetto a difficoltà temporanee. Bassi punteggi possono descrivere un modo tipico del soggetto che rientra nelle normali reazioni di tristezza e scoraggiamento in condizioni normali. Ansia Generale Gli items descrivono le manifestazioni di ansia generalmente intesa quale agitazione, nervosismo, paura generica ed improvvisa, senso di perenne apprensione. Gli items che caratterizzano questa scala sono 2, 17, 23, 33, 39, 44, 57, 64, 66, 72, 78, 80, 86. Ad un grado elevato il soggetto esperisce sintomi fisiologici, senso di perenne allarme, agitazione; tali sintomi si associano spesso ad altri disturbi quali panico, depressione, o psicosi. Alla alta intensità dei sintomi in questo fattore si evidenzia la necessità di una presa in carico orientata alla tranquillizzazione; il soggetto non può svolgere le normali attività quotidiane. Ad un livello medio nella intensità della sintomatologia in questa scala si evidenzia un deficit nella autonomia e nel funzionamento personale e sociale, in quanto i sintomi sono presenti nella maggior parte del tempo. Ad un livello lieve corrisponde una intensità dell’ansia generale molto ridotta e spesso in compresenza di altri disturbi. Un livello molto basso evidenzia una normale fluttuazione del normale funzionamento del soggetto, molto spesso associato a tensioni o stati di impegno. Ostilità La scala di ostilità è composta da items che esprimono la difficoltà del soggetto nelle relazioni interpersonali e nel fronteggiamento di ostacoli nelle attività che intraprende. Lo schema di queste difficoltà consiste maggiormente in un senso di rabbia, intolleranza ed ipercriticismo costante, spesso associato ad un impulso verso comportamenti violenti. Gli items della scala sono 11, 24, 63, 67, 74, 89. Ad elevate intensità, questo fattore indica una tendenza o un rischio di comportamenti violenti o sentimenti di rabbia particolarmente pronunciati. A medie intensità la scala descrive una tendenza verso un atteggiamento verso la intolleranza e la critica, e la intolleranza verso impedimenti o ostacoli. A lievi intensità si evidenziano sentimenti di insopportazione, lievi intolleranze, tendenza alla critica generica, stile polemico, tendenza a ruminare situazioni di frustrazione, senso di perenne ingiustizia. Punteggi bassi possono essere normali comportamenti o reazioni a situazioni o momenti particolari che il soggetto si trova ad affrontare. Sintomi Fobici Gli items di questa scala descrivono prevalentemente il disturbo da attacchi di panico e agorafobia-claustrofobia; il soggetto che ne soffre evidenzia sintomi cognitivi, comportamentali, emotivi e fisiologici correlati alla aspettativa di sperimentare attacchi acuti di ansia, spesso interpretati dal soggetto come imminenti, catastrofici, e associati da lui al rischio di morte (per infarto o ictus) e perdita del controllo psichico e comportamentale. Gli items della scala sono 13, 25, 47, 50, 70, 75, 82. A punteggi elevati si associa un disturbo molto grave, invalidante, a causa del quale il soggetto ha frequenti attacchi, comportamenti di evitamento generalizzati, senso di allarme ed apprensione pronunciato, e sintomi radicati di ipocondria. Ad un punteggio medio, il soggetto ha crisi di panico saltuarie, agorafobia pronunciata, interpretazioni di sensazioni somatiche, ed ansia anticipatoria ad un livello persistente. A punteggi bassi il soggetto manifesta ansia anticipatoria ma raramente panico o agorafobia generalizzata. Lievi elevazioni sotto il profilo patologico evidenziano normali fluttuazioni nel normale funzionamento e sono correlate a situazioni e periodi del soggetto caratterizzate da fretta ed eccesso di impegni. Paranoia La scala descrive la tendenza del soggetto verso la diffidenza ed il sospetto nei confronti degli altri, ed evidenzia la presenza o la spiccata tendenza verso problemi relazionali. Gli items presenti nella scala sono 18, 43, 68, 76, 83. Punteggi elevati descrivono stati deliranti in senso persecutorio o di riferimento; punteggi di media entità individuano convinzioni particolarmente rigide, incrollabili, orientate alla interpretazione di segni o eventi riferiti a significati significativi per il soggetto. Punteggi lievi indicano la tendenza verso lo sviluppo di atteggiamenti fortemente diffidenti o paranoici, e possono associarsi alla elevazione di altre scale come quelle di Ostilità e Stati Alterati Psicotici. Punteggi minimi possono essere il risultato di un momentaneo stato di disadattamento del soggetto, il quale si trova isolato o sganciato dalla normale rete di relazioni quotidiane; bassi punteggi possono descrivere fluttuazioni momentanee del soggetto che non costituiscono indicatori di psicopatologia ma indicano variazioni normali dell’adattamento dell’individuo. Stati Alterati Psicotici Il contenuto della scala si riferisce a reazioni e sintomi che fanno parte di quadri alterati psicotici, ma che possono essere presenti, almeno alcuni di essi più frequentemente, in stati di ansia particolarmente intensi. Gli items della scala indicano una stato caratterizzato da deliri, allucinazioni, esperienze di perdita dei comuni riferimenti dello stato psichico normale. Gli items di questa scala sono 7, 16, 35, 62, 77, 84, 85, 87, 88, 90. Punteggi elevati indicano la presenza di un quadro psicotico di tipo schizofreniforme o maniacale acuto, entrambi con sintomi positivi, e alterazioni del pensiero nel contenuto e nella forma. Un punteggio medio indica il discrimine di un disturbo, ad esempio depressivo, se associato ad un disturbo psicotico. Lievi punteggi della scala descrivono stati di alterazione dovuti alla gravità di altri disturbi compresenti, ad esempio ansia acuta, ossessioni, depressione, ipocondria. Punteggi ridotti possono indicare uno stato di temporaneo disadattamento e squilibrio del soggetto, anche a causa di episodi particolarmente acuti come episodi traumatici, shocks, eventi gravi o lutti improvvisi. Contenuto delle Scale Aggiuntive Nevroticismo Generale Questa scala coglie uno stato di disadattamento del soggetto descrivendo dei comportamenti di difficoltà che l’individuo ha sia con gli altri che con sé stesso. Gli items compresi nella scala sono 19, 59, 60, 81, 11, 6, 36, 24, 34, 41, 22, 37, 30, 29, 26, 54, 31, 57. La descrizione di questa scala fa riferimento ad una tendenza alla ipersensibilità, alla irritabilità ed intolleranza, alla diffidenza, alla ansietà, costituendo un indice generale non psicotico per la indicazione del mancato adattamento e delle difficoltà di funzionamento in diverse aree della vita personale e di relazione. Disturbi del Sonno Gli items della scala indicano selettivamente la presenza di difficoltà nel sonno, sia in eccesso che in difetto, e nonostante il numero ridotto di items definisce questo importante fattore aggiuntivo. Gli items sono 44, 64, 66. Disagio La scala descrive un generale indicatore di disagio e disadattamento che isola e discrimina uno stato di sofferenza egodistonica da stati reattivi egosintonici. La differenza con la scala di Nevroticismo è proprio nella descrizione in senso egodistonico del disagio. Gli items sono 26, 6, 36, 11, 54, 30, 29, 24, 15, 9, 38, 46, 55, 51, 5, 44, 14. Questi items si prestano particolarmente a screening sul disagio generale sia in situazioni scolastiche che in applicazioni di psicologia della salute ed in ambito sanitario (dove non sia utile utilizzare i 90 items della forma completa dello strumento). Difficoltà Prestazioni Cognitive In questa scala gli items descrivono una generale difficoltà caratterizzata da alterazioni nelle funzioni cognitive dovute a diversi e molteplici fattori, che sono distinte da alterazioni gravi, ad esempio di tipo psicotico. Sintomi come rallentamento, deconcentrazione, difficoltà di memoria, attenzione labile, interferenze dovute a ruminazioni, possono descrivere stati secondari sia a condizioni mediche sia ad assunzioni farmacologiche che il soggetto utilizza. In questo caso punteggi elevati nella scala possono essere un utile punto di riferimento per il monitoraggio degli indicatori soggettivi del paziente nell’andamento delle cure o degli stati organici. Gli items sono i seguenti: 8, 9, 10, 18, 26, 28, 32, 35, 38, 45, 46, 51, 55. Global Symptom Index Questo indicatore costituisce una eredità del test SCL90 e consiste della media delle scale. Il valore e la utilità di questa misura si presenta nel calcolo della misura della gravità considerando il profilo. Questa misura è associata ad un’altra scala aggiuntiva, la DS. Deviazione Standard Questa scala indica lo scarto medio rispetto alla media totale del profilo delle scale. Quando questa misura è molto bassa, ad esempio 10 punti, il profilo è poco discriminativo e non permette di indicare un quadro psicopatologico con certezza; quando la misura è elevata, il profilo discrimina bene le diverse scale e il test può indicare uno o un numero ridotto di quadri sintomatologici con buona approssimazione. La attribuzione dei punteggi Nel PSI i punteggi possono essere attribuiti su una scala da 0 a 2, che corrisponde ai seguenti significati associati: 0 = per niente; 1 = un poco; 2 = molto. Come si può notare non vi sono gradi particolarmente estesi e non c’è la possibilità di attribuire valori più dettagliati (ad esempio, moltissimo, moderatamente, …). La ragione di questa scelta risiede nei risultati della sperimentazione del test che nel campione clinico non hanno discriminato altri punteggi che i tre principali , poi utilizzati nella forma attuale. I punteggi nelle scale Ciascuna delle scale, sia cliniche principali che aggiuntive, sono basate su una scala di misura compresa tra 0 e 200. La ragione di questa opzione deriva dalla trasformazione dei punteggi grezzi nelle scale calcolati in percentuale. Tale calcolo non prevede una trasformazione in percentuale semplice ma prende in considerazione come divisore il numero di items nella scala piuttosto che il totale teorico in quella scala. Ad esempio, se la scala Paranoia ha un punteggio 6, il calcolo prevede che questo punteggio sia diviso per il numero di items cioè 5; il totale sarà un valore maggiore di 1 che è calcolato per cento per una più facile lettura; in questo caso il risultato sarà 120. La differenza principale di questo metodo, rispetto ad un calcolo percentuale semplice che prevede come divisore il punteggio massimo nella scala (nell’esempio è 10, che rende il risultato uguale a 60 piuttosto che 120) è nella maggiore dimensione della scala, che essendo più allungata, discrimina maggiormente i risultati. Il Cut-Off ed i criteri per il commento Come ogni strumento diagnostico, il PSI può indicare se un punteggio in una scala ha un valore clinico oppure ha un valore indicativo di uno stato normale. La statistica basata sul campione clinico ha permesso di indicare la norma dello strumento per ciascuna scala ed, per una costruzione omogenea del test, equiparare i criteri tra loro. Il risultato della ricerca sui campioni (sia clinico che normale) ha stabilito come punto critico il 50 sulla scala utilizzata 0-200. E’ stato possibile porre un altro criterio che costituisce un valore progressivamente più indicativo di uno stato clinico grave, il punteggio 100, dopo il quale il valore della scala descrive stati di sofferenza, disadattamento, disagio e sintomi psicopatologici ad una intensità sempre più grave. Abbiamo così alcune aree di descrizione: la prima da 0 a 50 che indica uno stato normale, la seconda da 51 a 100 che indica uno stato clinico lieve, e la terza da 101 a 200 che indica uno stato psicopatologico grave. Il livello medio non è ben discriminato clinicamente, anche se può essere descritto metricamente (ad esempio, tra 101 e 150).I criteri sono stati decisivi per la costruzione di un commento guidato (o automatico). Il commento automatico, che il PSI permette, si basa su alcune linee guida formulate sulla base della graduazione del punteggio degli items. Queste linee guida sono le seguenti, riferite alla scala Attivazione Somatica: 0-10 non vi sono particolari elementi né disturbi da somatizzazione. 11-30 lievi somatizzazioni rientrano nelle normali fluttuazioni della reattività del soggetto. 31-50 sono presenti lievi elementi somatici o sintomi da somatizzazione che potrebbero associarsi ad un disturbo da somatizzazione, anche se l’intensità del fattore è sotto il livello psicopatologico critico. 51-70 sono presenti sintomi da somatizzazione; il soggetto reagisce attraverso una attivazione psicofisiologica elevata, si evidenzia un disturbo lieve da somatizzazione. 71-100 il soggetto presenta livelli moderati di somatizzazione; tende a reagire allo stress con intensità medio-alta di attivazione psicofisiologica. 101-150 il soggetto presenta un disturbo grave da somatizzazione. Il suo livello di attivazione è eccessivo e coinvolge diversi distretti corporei. 151-200 il soggetto evidenzia un grave disturbo da somatizzazione. Egli tende ad essere intensamente disturbato psicofisiologicamente nella maggior parte del funzionamento psicofisico.
Il Campionamento I campioni di soggetti utilizzati per la taratura dei criteri del PSI sono stati principalmente due, uno di soggetti normali ed uno di soggetti aventi sintomi psicopatologici rilevati con interviste cliniche (principalmente il SCI-P, ed il MINI 4.1 per il DSM IV).Il campione normale o di controllo, composto da 511 soggetti, è stato selezionato reclutando studenti dell’ultimo anno del liceo scientifico, studenti universitari frequentanti il I° ed il II° anno di Fisica e di Lettere, Allievi della Scuola per Infermieri Professionali, e soggetti che hanno effettuato una visita psicologica per rinnovo di patente auto e porto d’armi. L’età del campione di controllo è compresa tra 17 e 25 anni, per il primo gruppo (studenti) e di età compresa tra i 24 e 65 anni per i secondo gruppo (patente e porto d’armi). La distribuzione per sesso è risultata come segue: 58 % e 11% per il campione femminile relativamente al primo al primo ed al secondo gruppo; 42% e 89% per il campione maschile.Il campione clinico, composto da 389 soggetti, è stato reclutato tra pazienti in trattamento presso Centri di Salute Mentale, dove la diagnosi è stata definita sulla base del DSM IV. L’età del campione clinico è compresa tra 16 e 59 anni, e la distribuzione del sesso è del 54% per la femmine e 46% per i maschi. Il campione clinico è stato caratterizzato dalla composizione di patologie diverse e la distribuzione tra le aree psicopatologiche principali è la seguente: il 18.76% di soggetti con Disturbi Psicotici (73 casi), il 25.19% con Disturbi dell’Umore (98 casi), il 48.07% (187 casi) con Disturbi d’Ansia (Panico, D. Ossessivi, D. da Somatizzazione, Ipocondria, Ansia Sociale), e un 7.96% (31 casi) che racchiudeva disturbi Non Altrimenti Specificabili e dalla diagnosi incerta o multipla. I Dati per categorie cliniche I profili che seguono descrivono il campione normale ed i campioni clinici relativi a particolari aree cliniche. I dati si riferiscono ai valori medi nel campione, ed in ogni gruppo esaminato i valori sono stati particolarmente significativi sia come variabilità media che come validità. La deviazione standard complessiva è stata pari a 9.41, con uno coefficiente significatività di almeno 0.05.I soggetti che costituiscono il campione normale o di controllo non hanno evidenziato particolari elevazioni nelle scale, i pochi sintomi riportati costituiscono normali fluttuazioni e manifestazioni di una fisiologica ed adattiva attivazione ai fini dell’adattamento e della risoluzione dei problemi quotidiani.Sebbene il numero del campione normale potrebbe descrivere un profilo indicativo, si può affermare che il PSI descrive un soggetto come normale quando il profilo non evidenzia scale cliniche significativamente elevate (oltre il 50). I soggetti del campione clinico sono stati suddivisi per area cinica e attraverso l’incrocio con la definizione diagnostica, sulla base di criteri diagnostici standardizzati (SCID-P, MINI 4.1), è possibile disporre di profili sintomatologici relativi a disturbi distinti.I 98 soggetti con Disturbo da Attacchi di Panico e Agorafobia evidenziano quattro scale particolarmente elevate: Sintomi Fobici, Ansia Generale, Sintomi Depressivi, Attivazione Somatica. E’ particolarmente accentuata anche la scale Ossessività. Il profilo PSI composto dalle 4 scale più alte, ma in particolare le scale S. Fobici, Ansia Generale e Att. Somatica possono essere utilizzate come markers del disturbo di Panico.Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, rappresentato da 39 soggetti del campione clinico, sono descritti da un profilo sintomatologico che mette in evidenza la elevazione di 2 scale, in particolare, Ossessività e Ansia Generale. In secondo piano vi sono le scale Sintomi Depressivi, Ipersensibilità, Sintomi Fobici, Ostilità. Il profilo di cui alla figura 3 può essere particolarmente indicativo e descrittivo del DOC, senza una particolare complessità e comorbilità nella diagnosi.Il gruppo clinico dell’area Psicosi ha evidenziato alcune scale cliniche particolarmente elevate. Come si può notare dalla figura 4, le scale particolarmente elevate, sopra il punteggio 100, sono: Stati Alterati Psicotici, Paranoia, Ansia Generale, e Sintomi Depressivi; il profilo sintomatologico evidenzia anche la scala di Ipersensibilità, che si approssima a tale punteggio, e poco meno elevata è la scala di Ostilità. Tali fattori clinici descrivono puntualmente le condizioni dei soggetti con disturbi psicotici e contribuiscono a focalizzare quei markers diagnostici e gli obiettivi del trattamento.La descrizione sintomatologica dei 98 soggetti con disturbo dell’umore evidenzia il ruolo della depressione e il particolare accento che il profilo mette in rilievo; ciò è dovuto alla composizione del campione che ha sovrarappresentato il disturbo depressivo maggiore e la distimia (DSM IV) a scapito dei disturbi bipolari poco presenti numericamente (8 soggetti con disturbo bipolare I° o II°).Le scale elevate sono le seguenti: Sintomi Depressivi, Ansia Generale, Ipersensibilità. Tali scale descrivono, come abbiamo detto, soprattutto la sindrome depressiva, in quanto tale quadro clinico è quasi interamente coincidente con il campione di area clinica (90 soggetti su 98 totali). Questa area, in realtà descrittiva della depressione, è definita da tre scale dove il ruolo dei sintomi depressivi naturalmente viene accentuato e messo in risalto. Uso del PSI Obiettivi Il PSI può essere usato sia come uno screening sintomatologico in un progetto di prevenzione e diagnosi precoce della psicopatologia che come uno strumento di assistenza all’esame clinico del paziente. In entrambi i casi, il PSI è in grado di descrivere con sufficiente precisione il quadro dei sintomi ed indicare l’eventuale spettro diagnostico-clinico.Data la economicità di uso e di scoring, il PSI si presta bene per un uso valutativo-clinico in contesti caratterizzati da un tempo di valutazione relativamente breve, come ad esempio la diagnosi di sintomi psicopatologici in medicina generale (Kendall, Hammen, 1995); in tali contesti, ad esempio nel reparto ospedaliero, il PSI può comportarsi molto efficacemente in quanto nel tempo ridotto può indicare se le condizioni del paziente sono anche di interesse psicopatologico, ed in che misura. Uno degli usi, sempre restando nell’ambito medico generale, è anche quello della valutazione differenziale dinanzi ad un disturbo "funzionale" (Seligman, Rosenam, 1996), ed in questa direzione il PSI può indicare anche il grado di compromissione dato dai sintomi psicologici.Un uso particolarmente appropriato è quello della valutazione del corso e degli esiti dei trattamenti medici e psicologici (ad esempio, trattamenti psicofarmacologici, psicoterapie, interventi riabilitativi, …). In tale ambito il focus è quello sintomatologico, ma esprime comunque il grado di adattamento del soggetto alla situazione e misura il suo livello di stress. In tale ambito la misura degli esiti della psicoterapia o la valutazione concorrente dei trattamenti sui disturbi psicologici è una possibilità naturale per un test efficiente ed efficace (Kazdin A.E., 1994); il PSI, in tale ambito, è particolarmente indicato come uno degli strumenti di elezione per la valutazione degli esiti.Naturalmente, il PSI misura dei sintomi ed in quanto tali essi sono proposti al soggetto come dato presente o assente, e se presento in che grado; diverso è il caso della valutazione più completa del soggetto nella quale non è valutata solo la sintomatologia ma anche i tratti della sua personalità, i suoi atteggiamenti, le preferenze, le capacità di coping e i deficit nell’autonomia personale e sociale. Il PSI non è uno strumento di valutazione completo, o a largo spettro, ma un test per la valutazione dei sintomi psicologici, e dovrebbe essere usato per questi scopi. Tecniche Il PSI è un questionario autodescrittivo delle condizioni sintomatologiche nell’area della psicopatologia. Il soggetto, in circa 15 minuti, può descrivere se nell’ultima settimana ha avuto i sintomi elencati ed in che grado. Tale compito è ben compreso in un range di età molto ampio, approssimativamente dai 14 anni in poi. Non è ancora chiaro se soggetti di età minore ai 14 anni, pur comprendendo bene il significato del compito testistico hanno le capacità cognitive per avere una chiara rappresentazione dei propri sintomi, ed in particolare che variabilità esiste tra sintomi diversi.Il PSI può essere usato come guida di una intervista clinica, avente 90 bersagli (gli items), ed avente uno scoring identico al test autodescrittivo. Usato in tale modo il PSI ha una correlazione molto alta e le sue prestazioni psicometriche sono quasi coincidenti con la forma questionario (r. = 0.98). Il test di correlazione tra la forma intervista e la forma questionario è stata effettuata su soggetti con disturbi d’Ansia che avevano effettuato precedentemente la forma questionario ed in un secondo tempo effettuavano, in due gruppi casualmente distinti, le due forme. La differenza, non certo metrica, ma psico-tecnica nella conduzione della forma intervista consiste nel comportamento del soggetto il quale si dilunga sul contenuto dell’item, spesso tracciando anche una storia clinica o delle precisazioni contingenti e del contesto di origine; nell’esaminatore il comportamento è coincidente a quello di una intervista clinica standard. Gli Items del PSI Gli items del PSI sono in una particolare forma linguistica tale da poter essere utilizzate in forma interrogativa, come domande da porre all’esaminato, o come domande che il soggetto si pone, o come descrizioni in forma affermativa che evidenziano particolari sintomi e comportamenti.La scheda contenente gli items può, dunque, essere utilizzata sia come questionario autodescrittivo che come guida per l’intervista clinica, ma anche come Rating Scale per una valutazione esterna.Tutti gli items sono calibrati per una valutazione che si basa sulle condizioni del soggetto nell’ultima settimana, ma tale range temporale è solo un criterio utilizzato nella taratura ed ha un valore indicativo. Nella forma linguistica varia il tempo del verbo principale, e ciò corrisponde ad una ragione precisa: quando un items descrive un sintomo più raro la frase usa il tempo passato per evidenziare anche un solo caso positivo, quando il sintomo è più frequente allora la frase è formulata al tempo presente.Gli items del PSI sono i seguenti: "Valuti il contenuto delle domande relativamente all’ultima settimana"
Conclusioni Come strumento valutativo della sintomatologia, il Psychopathological State Index descrive con successo categorie diagnostiche distinte, con una sofisticata precisione e un dettaglio molto utile. Grazie alla eredità nella costruzione delle scale primarie (che derivano dal SCL90 di Derogatis, anche se parzialmente modificate), lo strumento si presenta come un questionario autovalutativo in grado di supportare bene anche le funzioni di Rating Scale e di schema per l’intervista sintomatologica.La particolare economicità rendo lo strumento pregevole per il rapporto tra le caratteristiche psicometriche e le modalità d’uso.Ulteriori studi possono ampliare il campione di riferimento, aggiungendo ai gruppi clinici testati altri soggetti con diagnosi diverse, così da potenziare le capacità diagnostiche e descrittive del PSI.Gli items sono particolarmente accessibili in un ampia variabilità di età e di grado di istruzione. La particolare forma linguistica rende le frasi disponibili sia in forma interrogativa che affermativa.La presenza delle scale aggiuntive rende il PSI uno strumento molto versatile, potendo descrivere lo stato del soggetto non solo attraverso il profilo completo ma anche per mezzo di scale mirate a fattori e costrutti particolarmente utili e per questo molto usati (ad esempio la scala di Nevroticismo Generale, la scala di Disagio, e quella di Difficoltà Prestazioni Cognitive).Il PSI ha, inoltre, una sua versione automatizzata che permette la immissione nel computer delle risposte, traccia il grafico del profilo psicopatologico, descrive le caratteristiche cliniche del soggetto in forma di commento scritto insieme con la indicazione di circa 20 categorie diagnostiche DSM IV e la segnalazione di critical items; inoltre permette una archiviazione e trattamento statistico dei dati grazie ad un data-base flessibile ed ergonomico (De Matteis, Dell'Erba, 1999).
Riferimenti Bibiografici Boncori L. (1995) Teorie e Tecniche dei Test. Bollati Boringheri, Torino. Derogatis L.R. (1983) SCL90: Administration, Scoring and Procedures Manual for the Revised Version. Baltimore, Clinical Psychometric Research. Derogatis L.R., Melisaratos N. (1983) The Brief Symptom Inventory: an introductory report. Psychological Medicine, 13, 595-605. Kazdin A.E. (1994) Methodology, Design, and Evaluation in Psychotherapy Researh. In Bergin A.E., Garfield S.L. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change., Wiley, New York. Kendall P.K., Hammen C. (1995) Clinical Psychology. Norton, New York. Lipman R.S., Chase C., Rickles K., Covi L., Derogatis L.R., Uhlenhuth E.H. (1969) Factors of Symptom Distress: Doctor Ratings of Anxious Neurotic Outpatiens. Arch. Gener.. Psychiat., Vol. 21, September. Mohr L.B. (1990) Understanding significance testing. Newbury Park, CA, Sage Publications. Seligman M.E.P., Rosenam D.L. (1996) Abnormality. Norton, New York. Tingey R., Burlingame G., Lambert M.J., Barlow S.H. (1989) Assessing clinical significance: Extensions and applications. SPR, Wintergreen, VA. | ||||||||
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