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QUANDO
LA DIETA FALLISCE SPESSO LA COLPA E’ DEI PENSIERI AUTOMATICI
Mariantonietta
Fabbricatore
Il
soprappeso e l’obesità sono condizioni patologiche giovani ma tuttavia
sono bastati pochi decenni perché si trasformassero in un’epidemia. Il
recente e preoccupante aumento della popolazione con problemi di
soprappeso e obesità, ha reso urgente lo sviluppo di nuovi modelli di
prevenzione e di cura per tentare di fermare la diffusione, ormai globale,
di queste condizioni. Nel perseguire tale obiettivo, la medicina basata
sull’evidenza clinica ha individuato due trattamenti non chirurgici che
si sono dimostrati capaci di determinare un risultato positivo nella
perdita di peso corporeo: la terapia comportamentale e la terapia
farmacologica.
Tuttavia, nonostante i progressi compiuti, l’emergenza obesità non
accenna ancora a diminuire. Infatti sia la terapia comportamentale che
quella farmacologia, impiegate in tale condizione, hanno dimostrato di non
riuscire a far mantenere i risultati ottenuti oltre i due anni.
Dall’analisi dei dati estrapolati dal follow-up dei pazienti dimagriti
si è evidenziato che circa l’80% dei soggetti obesi trattati otteneva,
in un periodo variabile dai quattro ai sei mesi, una perdita media del
peso corporeo del 10% ma si è anche osservato che la maggior parte dei
pazienti recuperava tutto il peso corporeo perduto in circa tre anni.
Andando ad approfondire l’indagine sul perché di tale esito si è visto
che il trattamento del soprappeso e dell’obesità non teneva conto di
due aspetti principali: 1) fornire strategie idonee a far mantenere nel
tempo il peso corporeo perduto e quindi far adottare la dieta come stile
di vita; 2) studiare i processi cognitivi o più semplicemente i modi di
pensiero del paziente. Infatti, in ricerche successive, è stato rilevato
che responsabili dell’abbandono dei tentativi di dimagrimento e quindi
del recupero del peso perduto sono alcuni pensieri disfunzionali. Pertanto
il motivo che chiarisce il fallimento del programma dietologico è
costituito proprio dal fatto che la terapia comportamentale tradizionale
dell’obesità ha trascurato di dare attenzione al ruolo dei processi
cognitivi nella regolazione del comportamento alimentare.
E’ solo di recente che autori di scuola cognitiva si sono occupati
dell’analisi dei meccanismi implicati nel fenomeno del recupero del peso
corporeo. La terapia cognitivo-comportamentale, in un primo momento, è
stata usata con successo nella cura della depressione, dei disturbi di
ansia e nell’attacco di panico.
Aaron Beck è stato il primo a mettere in evidenza il ruolo fondamentale
di pensieri disfunzionali nel mantenimento di uno stato di depressione e
successivamente le metodologie cognitive sono state affiancate a quelle
comportamentali dando vita così alla terapia cognitivo comportamentale.
Successivamente la terapia cognitivo-comportamentale è stata sperimentata
anche in altri campi tra i quali rientrano appunto i disturbi del
comportamento alimentare. Tutte le applicazioni della terapia
cognitivo-comportamentale si basano su ricerche scientifiche che hanno
dimostrato la presenza di pensieri disfunzionali in un vasto numero di
condizioni ritenute patologiche. Infatti la terapia
cognitivo-comportamentale parte dal presupposto che molte patologie
psicogene sono causate dai pensieri che il paziente ha elaborato per dare
una spiegazione alle diverse situazioni che si sono verificate nella sua
vita. Pertanto la malattia non sarebbe altro che il quadro di una persona
sana che, agendo in maniera disordinata, raggiunge effetti altamente
disordinati ed estremi che rappresentano il nucleo della sintomatologia.
E’ noto che, a partire dall’infanzia, gli individui sviluppano, sulla
base delle esperienze fatte nell’interazione con gli altri e con le
diverse situazioni che si sono trovati a vivere, alcune convinzioni su di
sé, sugli altri e sul mondo. Le convinzioni più centrali, che poi sono
quelle che risultano molto resistenti al cambiamento, si trovano ad un
livello più profondo rispetto allo stato normale di coscienza. Le
convinzioni centrali, a loro volta, influenzano lo sviluppo di convinzioni
intermedie, che sono rappresentate da abitudini, norme ed assunzioni.
Infine ci sono i pensieri automatici che rappresentano le cognizioni più
superficiali, sono costituiti da pensieri o immagini e si riferiscono ad
una sorta di dialogo interno in cui il paziente si trova coinvolto quando
deve affrontare specifiche situazioni. I pensieri automatici possono
essere coscienti o inconsci, nel senso di non coscientizzati, e comunque
possono essere facilmente resi coscienti se si presta attenzione al
dialogo interno. In genere sono automatici nel senso che la persona che li
elabora spesso non se ne rende conto. Quindi, riassumendo, esiste un
livello più profondo di cognizione che consiste in credenze o convinzioni
che rappresentano regole tacite che il soggetto si è dato e da queste, in
un tempo successivo, nascono i pensieri automatici. I pazienti non sempre
hanno chiaro il contenuto di tali credenze, che in genere non vengono
esplicitate nel loro dialogo interno, ma si esprimono attraverso i
pensieri automatici o i comportamenti che vengono messi in atto.
La vita umana e la vita psichica, che è parte della vita umana, hanno una
legge fondamentale: ciò che avviene nella vita in toto o nella vita
psichica ha come finalità raggiungere o conservare l’omeostasi intesa
come la condizione ideale per il soggetto che possiede la vita. Quindi
l’azione che il soggetto svolge è il ripristino della condizione
precedente all’alterazione omeostatica. Quando una persona ha un
interesse ha anche dei modi per tutelarlo. Questo interesse da forma alle
operazioni che la sua mente ed il suo cervello compiono per avere più
risultato vantaggioso attraverso le occasioni che si presentano. Inoltre
è esperienza comune che un pensiero o l’interpretazione di un evento
sono capaci di generare uno stato d’animo o un’emozione che, a loro
volta, provocano reazioni fisiche quali la tachicardia, la sudorazione
fredda o reazioni gastroenteriche, oppure possono determinare un
comportamento specifico. L’emozione è un’alterazione omeostatica, il
sentimento anche. Ma l’omeostasi cos’è? E’ non angoscia, non paura,
non allarme, non tristezza, non rabbia, cioè l’assenza di questi
sentimenti principali legati alla risposta a stimoli che irrompono nel
nostro spazio vitale. L’azione ha lo scopo di ripristinare una
condizione iniziale. E’
utile a questo punto precisare che lo stile di vita è dato dalla somma di
qualsiasi cosa che riguarda il proprio modo di vivere, è la combinazione
dei propri pensieri, emozioni, comportamenti, valori, obiettivi e
l’interazione tra l’individuo e l’ambiente. Un approccio alla
gestione del peso corporeo finalizzato alla modificazione dello stile di
vita comporta pertanto un lavoro su di essa ad ampio spettro (abitudini
alimentari, attività fisica, modo di pensare, controllo dello stress).Pertanto
di fronte ad un comportamento disfunzionale si deve sempre pensare
che questo è sostenuto da pensieri ed emozioni. Tutte le volte che il
paziente riferisce difficoltà nel modificare il suo stile di vita
adottando le indicazioni previste dal programma, il terapeuta dovrebbe
cercare di verificare se tale fenomeno sia dovuto alla presenza di
pensieri disfunzionali che ostacolano l’instaurarsi delle nuove
abitudini.I pensieri disfunzionali sono stati definiti in questo modo
proprio perché si è visto che possono indurre a compiere dei
comportamenti non coerenti e, nel caso specifico dell’obesità e del
sovrappeso, ostacolano la perdita di peso. In essi sono contenuti errori
di ragionamento o distorsioni cognitive per identificarli è utile, ogni
volta che si sperimenta un’ emozione negativa o sgradevole che si è
attuato un comportamento disfunzionale, domandarsi “che cosa stavo
pensando?Un errore di ragionamento riscontrato molto frequentemente nei
soggetti con problemi di soprappeso e obesità è il pensiero tutto o
nulla definito anche pensiero dicotomico o polarizzato, gli eventi vengono
visti o tutti bianchi o tutti neri senza gradi intermedi. Chi ha questo
modo di ragionare è convinto che si può essere perfetti oppure fallire e
rapportato al problema del peso continua a considerarsi grasso fino a che
non raggiunge l’obiettivo del peso ideale, non riuscendo ad apprezzare
variazioni del peso di minore entità o gradi intermedi (es: se mangio un
cioccolatino vuol dire che non sono più a dieta, se non raggiungo il peso
ideale non sono magro, se non entro nella taglia 42 non posso vestirmi).Un’altra
distorsione del pensiero è rappresentata dall’attenzione o astrazione
selettiva o filtraggio. E’ la polarizzazione delle preoccupazioni
del soggetto su stimoli che per lui sono molto importanti. Si crea
pertanto nel paziente un filtro mentale per cui un dettaglio negativo è
interpretato come particolarmente importante e viene meno la capacità di
vedere l’intero quadro della situazione (es: sono grassa e quindi sono
brutta). Il filtraggio funziona in maniera diversa a seconda dei problemi
del paziente, vengono enfatizzati tutti i dettagli negativi di una
situazione mentre si sottovalutano tutti gli aspetti positivi.La lettura
del pensiero o inferenza arbitraria è l’errore di interpretazione che
compie il soggetto che è convinto di intuire quello che gli altri pensano
nel vederlo. Senza che gli altri abbiano detto niente egli sa ciò che
loro provano, pensano o perché si comportano in una carta maniera; in
particolare si diventa abili a prevedere ciò che una persona pensa del
soggetto. (es: pensano che sono ingrassata perché ho dei problemi,
pensano che mi piace mangiare e che mangio molto, faccio pena perché sono
grassa).La generalizzazione è un errore di ragionamento che consiste nel
creare una regola dall’osservazione di un singolo evento e applicarla ad
altre situazioni (es: se non riesco a stare a dieta non riesco neanche a
fare altre cose e quindi sono un fallito. Una volta sono dimagrito
escludendo i farinacei dalla mia alimentazione quindi per essere magro
devo evitare i carboidrati.). Inoltre se è successo in passato qualcosa
di negativo ci si aspetta che accada sempre nel futuro.La
catastrofizzazione è l’errore del pensiero che si verifica quando si è
portati a predire il futuro in modo negativo. Ci si aspetta in
continuazione un disastro e non si lascia spazio alla possibilità di
considerare esiti più favorevoli (es: se non dimagrisco tutto per me andrà
male, ho mangiato qualcosa in più quindi ho trasgredito la dieta e
sicuramente sarò ingrassata).Etichettamento si tende a dare dei giudizi
definitivi ad un evento o ad una persona sulla base di poche
caratteristiche che lo riguardano. L’etichettamento avviene anche nei
propri confronti e si è portati a giudicare in modo fisso senza
considerare l’evidenza di una conclusione meno disastrosa. Es: Non
riesco a seguire la dieta quindi vuol dire che non sono una persona forte.
L’intervento di ristrutturazione cognitiva ha lo scopo di aiutare il
paziente ad identificare e modificare convinzioni disfunzionali che sono
generalmente implicate nel fallimento del programma terapeutico. In
particolare l’intervento di ristrutturazione cognitiva prevede
l’impiego di una gamma di tecniche finalizzate a modificare le
convinzioni, le immagini ed i pensieri automatici del paziente. Infatti,
come è già stato detto in precedenza, il principio di base su cui si
fondano queste tecniche è che le “cognizioni disfunzionali” sono in
grado di determinare emozioni e comportamenti disfunzionali per cui
cambiare questi ultimi significa previamente modificare le cognizioni
corrispondenti. Il modello cognitivo quindi postula che
l’interpretazione di una situazione (piuttosto che la situazione in sé),
influenza lo sviluppo di risposte emozionali, comportamentali e
fisiologiche.Pertanto con le tecniche di ristrutturazione cognitiva
l’obiettivo è quello di arrivare al controllo del comportamento
attraverso un cambiamento delle convinzioni soggettive che regolano la
rappresentazione del problema per il quale il soggetto ha richiesto un
trattamento. Quindi il termine ristrutturazione cognitiva sta ad indicare
una gamma di tecniche cognitive finalizzate a modificare le convinzioni
del paziente.Il primo gradino della terapia consiste nell’aiutare il
paziente a diventare più consapevole dei suoi processi di pensiero,
infatti, come più volte è stato riferito in quest’articolo, imparare a
cogliere i propri pensieri è un passaggio fondamentale per
correggere le eventuali distorsioni. Si è visto che divenire consapevoli
della propria attività cognitiva consente di prendere le distanze dai
pensieri disfunzionali e formarsi una visione dei fatti più aderente alla
realtà. Il passo successivo, dopo che il paziente è riuscito ad
identificare i pensieri distorti, è quello di imparare a correggere le
distorsioni e quindi, in una parola, ristrutturare il proprio modo di
pensare. Per compiere questo passaggio si usano strategie e tecniche
cognitive e comportamentali il cui scopo è quello di far apprendere al
paziente un modo di pensare alternativo al suo ma più realistico. Nel
processo di raccolta dei pensieri automatici cominciano ad emergere i temi
generali che compongono la visione del mondo. Le assunzioni, come le
definisce Beck, sono sostenute dalle esperienze familiari e personali. Dal
punto di vista del paziente le assunzioni sono state create per impedire
che avvenga qualcosa di indesiderabile e garantiscono, invece, che accada
qualcosa di desiderabile. Per esempio un paziente che crede di aver
bisogno, per vivere bene, di solidi legami affettivi teme di non poter
vivere senza di essi, anzi è convinto che solo stabilendo forti legami
affettivi raggiungerà la felicità. I principali problemi dei pazienti
sono costituiti dalle modalità abitudinarie, fissate e largamente
automatiche, di pensare, di agire, sentire e rispondere al mondo. E’
evidente pertanto che per liberarsi dal problema di tipo è
necessario agire anche sul fronte dei processi cognitivi che ne sono alla
base. Per concludere da
quanto detto si evince che il paziente che desidera realmente risolvere,
in maniera definitiva, il problema del soprappeso ma ancor di più
dell’obesità, deve affrontare la situazione su più fronti, quello
della terapia medica e dietoterapia, quello comportamentale associato alla
ristrutturazione cognitiva e solo allora potrà esser sicuro di aver
affrontato il problema dalla radice.
BIBLIOGRAFIA
1)1°
RAPPORTO SULL’OBESITA’ IN ITALIA. Istituto Auxologico Italiano. Franco
Angeli Editore, Milano 1999.
2)
2° RAPPORTO SULL’OBESITA’ IN ITALIA. Istituto Auxologico Italiano.
Franco Angeli Editore, Milano 2000.
3)
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Edizioni Pendragon srl, Bologna 1999.
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Fisiopatologia e clinica. EDRA Medical Publishing & New Media 2001.
6)
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emary G: Terapia cognitiva della depressione.
Bollati Boringhieri, Torino, 1987.
7)
Dalle Grave R.: Terapia cognitivo-comportamentale dell’obesità. Ed.
Positive Press, Verona 2001.
8)
Dalle Grave R.: Perdere e mantenere il peso. Ed. Positive Press, Verona
2004.
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